Viviendo con TEPT: Cómo Superar el Estrés Postraumático

El trastorno por estrés postraumático es el nombre que se le ha asignado al conjunto de manifestaciones perdurables en el tiempo que muestran muchas personas después de haber vivido un acontecimiento traumático severo. El trastorno hace su aparición después de una experiencia traumática. Esta experiencia puede haber ocurrido muy recientemente, como mínimo hace un mes o puede haber ocurrido muy atrás en el tiempo, como, por ejemplo, en la infancia. Se trata siempre de experiencias que en el momento en que ocurrieron causar un fuerte impacto emocional. La mayoría de las personas que sufre este tipo de problemas experimentó un miedo muy intenso, una gran sensación de horror y una profunda sensación de desamparo. Cuando se habla de acontecimiento traumático no nos referimos a cualquier tipo de acontecimiento que pueda resultarnos mas o menos aversivo. Son experiencias traumáticas severas, experiencias que, aunque afectan a un número muy elevado de personas en todo el mundo, suelen ser excepcional en la historia vital de un ser humano. Se trata de experiencias tan extremas que nuestro sistema psicológico se ve desbordado. Lo pueden sufrir, por ejemplo, las victimas de accidente de tráfico, víctimas de catástrofes naturales, violación, abusos físicos o psicológicos en la infancia, violencia doméstica, terrorismo, secuestros o víctimas de guerra. Haber sido víctima de alguna experiencia como las anteriores no necesariamente lleva a sufrir un trastorno por estrés postraumático. Se ha estimado que solamente una cuarta parte de los que experimentan una experiencia traumática severa acaba sufriendo un trastorno por estrés postraumático. El grado de amenaza a nuestra integridad personal, física y psicológica que ha supuesto la experiencia traumática es un factor relevante para que se desarrollen reacciones postraumáticas duraderas. Las personas con trastorno por estrés postraumático manifiestan señales de que hay una elevación de la actividad fisiológica, lo que se puede apreciar en las siguientes manifestaciones: un estado de alerta mas o menos permanente sin que exista ningún peligro aparente, problemas para conciliar y mantener el sueño, respuestas exageradas de sobresalto, dificultad para concentrarse, irritabilidad y ataques de ira. Se trata de un estado de hiperactividad psicofisiológica que interfiere de forma importante con la capacidad de concentración y con el rendimiento cognitivo. Cuáles son los síntomas El trastorno por estrés postraumático es un problema psicológico que se manifiesta en múltiples parcelas. Se trata de una reacción psicológica de cierta complejidad porque produce cambios muy importantes en nuestro funcionamiento psicológico, social, laboral y personal. Muchos de estos cambios ayuden resultar muy difusos y vagos, pero provocan un intenso malestar e interfieren seriamente con el funcionamiento global de las personas afectadas. Por todo ello, en muchas ocasiones, las personas que lo padecen sienten que no pueden explicar con facilidad lo que está ocurriéndoles y pueden ser totalmente incapaces de reconocer el problema y su origen durante mucho tiempo. Además, el trastorno también puede resultar difícil de identificar y entender por parte de las personas mas cercanas al afectado, que desean ayudar y no saben qué esta ocurriendo ni cómo ofrecer ayuda. Impotencia y frustración son dos sensaciones muy habituales en la cadena de afectados por este tipo de trastorno. Poder delimitar y define el problema es una cuestión nuclear tanto para el proceso de recuperación de quien lo padece como para todos aquellos que intervienen en el proceso de ayuda de la persona afectada. Para definir el trastorno resulta de gran utilidad tratar de agrupar el amplio conjunto de manifestaciones que lo caracterizan bajo unos pocos “rótulos” generales que pueden resultar muy esquemáticos, pero que nos permiten poner un cierto orden en la amalgama de sensaciones y sentimientos que experimenta la persona afectada. Uno de dichos rótulos es lo que denominamos fenómenos de reexperimentación. Un trastorno por estrés postraumático se caracteriza porque la persona que lo sufre, aunque no lo desea, siempre revive o recuerda de alguna forma la experiencia traumática que desencadenó el problema actual. El fenómeno de la reexperimentación de lo ocurrido se diferencia del fenómeno del recuerdo normal porque en la reexperimentación los recuerdos de las experiencias traumáticas ocurren de forma involuntaria, no deseada y desencadenan emociones muy desagradables que perturban el funcionamiento del individuo. La reexperimentación puede tomar distintas formas. En algunas ocasiones, la persona evoca la situación traumática de forma tal que entra en un estado psicológico, emocional y fisiológico tan intenso que le lleva a comportarse como si la experiencia estuviese sucediendo de nuevo, perdiendo el contacto con el presente. Éste es el caso de los llamados flashbacks. En otras ocasiones las personas tienen pesadillas recurrentes relacionadas con el trauma que son fácilmente identificables por un observador externo dado el comportamiento manifestado mientras se está durmiendo. Otros experimentan recuerdos recurrentes, intrusos y perturbadores del acontecimiento traumático. Algunas personas experimentan un intenso malestar cuando se ven expuestas a estímulos internos o externos que recuerdan o simbolizan de algún modo el evento traumático. Ese malestar puede ser psicológico (terror) y/o fisiológico (sudoración, aumento de la tasa cardiaca y de la respiración). Por tanto, uno de los síntomas mas frecuentes del Trastorno por estrés postraumático es la reexperimentación de la experiencia. Esto significa que estamos reviviendo de alguna forma la experiencia traumática a pesar de que ésta ya haya pasado y estemos “a salvo”. Existen distintas formas de revivir lo ocurrido, entre ellas las siguientes: Pensamos repetidamente y de forma persistente en lo ocurrido, incluso cuando no lo deseamos hacer o cuando intentamos detener esos pensamientos o recuerdos Tenemos sueños terroríficos relacionados con todo lo que ocurrió y fue tan traumático para nosotros. Además, estas pesadillas desencadenan en nosotros sentimientos muy similares a los que en su momento provocó el acontecimiento traumático. Estamos despiertos y tenemos la sensación de que estamos volviendo a vivir la experiencia viendo o escuchando las mismas cosas que en su momento ocurrieron. Cuando nos exponemos a situaciones que nos recuerdan la experiencia traumática, sentimos una fuerte reacción emocional: miedo, rabia, angustia, etc. Cuando nos exponemos a situaciones en la que algo nos recuerda la experiencia vivida, manifestamos una fuerte reacción fisiológica, como, por

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Sonambulismo y Terrores Nocturnos: ¿Qué Pasa Mientras Dormimos?

Durante el sueño, el individuo permanece en un estado de inacción y de suspensión de la conciencia del que es posible despertar. Cuando el despertamiento es parcial o insuficiente, la inacción se convierte en acción, pero la suspensión de los sentidos se mantiene, en particular la capacidad crítica para sopesar y enjuiciar la racionalidad del momento. Este divorcio crea situaciones conflictivas, algunas que conllevan riesgo grave, otras de violencia accidental y las más de agresión no intencionada contra uno mismo o contra el compañero de cama. La actividad motora durante el sueño parcial o en los estados de su vigilia puede ser compleja e incluye de ambulación, conversación, manipulación de instrumentos y hasta conducción de vehículos, pero siempre manifiesta confusión, irracionalidad y despropósito. La violencia y la agresión sugestivas de un planteamiento inteligente y premeditado, no tienen cabida dentro del sueño o de sus formas parciales y patológicas, por lo que debe considerase alevosas, malintencionadas y cargadas de responsabilidad. Estados disociados Son estados del ser con expresión incompleta de su fenomenología, intrusión de fenómenos típicos de un estado en otro o mezcla de uno o varios estados. El concepto permite explicar los comportamientos extraños de las fantasmagorías, en las que existe generación o expresión incompleta de sueño-REM por falta de atonía muscular, los fenómenos parapléjicos por intrusión de la atonía muscular de la vigilia, el sonambulismo y otros episodios menos conocidos como la ensoñación lucida o de más compleja explicación, como los automatismos y los despertamientos confusos. La arquitectura del sueño requiere una secuencia de estados y de ciclos, cada uno con límites fenomenológicos, de orden eléctrico y de comportamiento muy preciso. Cada estadio presenta múltiples variables electrofisiológicas y neurobiológicas, cuyos núcleos rectores residen en diferentes partes del tronco cerebral, diencéfalo y tálamo. Los estados disociados mejor conocidos son las intrusiones de sueño REM en la vigilia, las expresiones incompletas de sueño REM, las intrusiones de la vigilia en el sueño REM, las oscilaciones o mezclas de sueño no REM y de vigilia y los trastornos del despertamiento, bien por ser incompleto o por intrusión de la vigilia en el sueño no REM. Las incursiones del sueño REM o de alguno de sus fenómenos en la vigilia, permiten explicar fenómenos alucinatorios, que se interpretan como episodios oníricos invasores de la conciencia del sujeto despierto. Ondas PGO descarriadas pueden en un momento dado, estimular vivencias fragmentarias en el sujeto despierto, independientemente de la estimulación sensorial real, dando lugar a alucinaciones predominantemente en orden visual. La cataplejía es una intrusión de la atonía muscular del sueño REM en el sujeto despierto. Las expresiones incompletas del sueño REM o sueño REM defectuoso, tienen su máximo exponente en las fantasmagorías que son comportamientos motores en reacción a ensueños intensos, facilitados por la presencia de tono muscular durante el sueño REM. En ausencia de la parálisis muscular habitual y normal del sueño REM, el sujeto conserva la capacidad de reaccionar a sus ensueños con comportamientos motores. Las invasiones de la vigilia en el sueño REM nos permiten entender esos misteriosos fenómenos de control de los ensueños, que refieren algunos individuos. Quienes así sueñan tienen conciencia de sus ensueños y pueden dirigir la actividad del contenido onírico, llegando incluso a determinar su desenlace. Las oscilaciones o mezclas de sueño no REM y de vigilia en individuos hipersomnes explican estados automáticos en los que hay solución de continuidad de la vigilia por intrusión abundante de micro sueños. Los despertamientos incompletos o imperfectos ayudan a comprender la fenomenología de los despertamientos confusos durante los cuales el individuo actúa de manera incoherente, al ser despertado de un sueño no-REM profundo. Las intrusiones del sueño REM en el sueño no-REM explican las erecciones del pene que a veces se observan en el trascurso del sueño no-REM cuando normalmente esa actividad es habitual en el sueño REM. Hay situaciones casi caóticas, en las que se identifican fenómenos característicos de cada uno de los tres estados, como sucede en el delirium tremens y en el insomnio familiar fatal, en que los individuos entran en un estado de sopor con episodios oníricos típicos de las fantasmagóricas, pero conservando un trazado de vigilia. Terrores nocturnos y sonambulismo Ambos son trastornos típicos de la infancia, caracterizados por actividad motora que surge en los estadios 3 y 4. Son más comunes en la primera mitad del sueño nocturno y raramente aparecen durante la siesta. En los terrores nocturnos, el niño parece agitado, con sudoración profusa, pilo erección y llanto desconsolado; a veces agita los brazos e intenta salir de la cama. En el sonambulismo predomina la de ambulación tranquila, sin propósito fijo. Los terrores nocturnos y el sonambulismo pueden aparecer en el mismo individuo, son de incidencia familiar y tienden a desaparecer en el adulto. No se asocian a fenómenos oníricos y generalmente no existe recuerdo del episodio al día siguiente. El individuo sonámbulo no resuelve resistir las indicaciones o incluso la suave coacción de regreso al lecho. La violencia y los accidentes surgen cuando existen obstáculos en el camino, ventanas que pueden ser confundidas con puertas y escaleras sin barreras. Por regla general, no es necesario el tratamiento medicamentoso, pero cuando los episodios son muy frecuentes se controlan con benzodiacepinas, en dosis bajas administradas al acostarse. Con relativa frecuencia, los adultos con episodios residuales de sonambulismo y terrores nocturnos tienen alguna forma de psicopatología asociada, que complica el diagnóstico del episodio nocturno, si hubo violencia. El estudio polisomnográfico puede ayudar a partir de los estados 3 y 4, y confirma el diagnóstico si se recoge un episodio en video. El diagnostico diferencial se hace con las fantasmagorías, que tienen ensueños asociados y sueño REM sin atonía en el polisomnograma, con los despertamientos confusos, cuya actividad motora es mucho más compleja, generalmente en respuesta a un despertamiento inducido, y con los episodios epiloptoides como el errabudismo que con frecuencia presenta descargas epileptiformes en el electroencefalograma e historia de crisis epiléptica. La literatura recoge casos de sonambulismo inducido por medicación tranquilizante, sedante o hipnótica, incluso uno

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Todo lo que Necesitas Saber sobre el Síndrome de Alcoholismo Fetal

El síndrome de alcoholismo fetal (SAF) es una condición que se produce en bebés cuando la madre consume alcohol durante el embarazo. El alcohol atraviesa la placenta y puede afectar el desarrollo del feto, lo que resulta en una variedad de problemas físicos, mentales y conductuales en el niño.    Características del Síndrome de Alcoholismo Fetal:   Defectos Físicos: – Rasgos faciales característicos, como ojos pequeños, labio superior delgado y surco nasolabial liso. – Crecimiento deficiente antes y después del nacimiento. – Anomalías en órganos internos, como corazón, riñones o huesos. – Problemas de visión u audición.   Problemas de Desarrollo y Conducta: – Retraso en el desarrollo cognitivo y del habla. – Dificultades en el aprendizaje y la memoria. – Problemas de atención y conducta, como hiperactividad o impulsividad. – Dificultades para regular las emociones.   Problemas de Salud Mental: – Mayor riesgo de trastornos psiquiátricos, como trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno del espectro alcohólico fetal (TEAF), y trastornos del estado de ánimo.   Causas y Factores de Riesgo   – Consumo de alcohol durante el embarazo, especialmente en etapas tempranas. – La cantidad de alcohol consumida y la frecuencia de consumo pueden influir en el grado de daño al feto. – Factores genéticos y ambientales pueden aumentar la susceptibilidad de un feto al SAF.   Diagnóstico y Tratamiento   – El diagnóstico del SAF se basa en la observación de características físicas y problemas de desarrollo y comportamiento. – No hay cura para el SAF, pero el tratamiento temprano y la intervención pueden mejorar la calidad de vida del niño. – El enfoque del tratamiento suele incluir terapias para abordar los problemas cognitivos y conductuales, así como el apoyo educativo y emocional.   Prevención   – La prevención primaria implica evitar por completo el consumo de alcohol durante el embarazo. – La educación y la conciencia sobre los riesgos del consumo de alcohol durante el embarazo son fundamentales para prevenir el SAF.   El SAF es una condición prevenible, y la prevención comienza con la toma de conciencia y la toma de decisiones saludables durante el embarazo. Siempre es importante buscar orientación médica adecuada y apoyo si estás embarazada o planeas concebir.

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Sueños Interrumpidos: Todo sobre Sonambulismo y Terrores Nocturnos

Consisten en un estado de confusión que acompaña y sucede al despertar desde el sueño profundo. Generalmente sucede en el primer tercio de la noche. El sujeto aparece desorientado, con bradilalia, lentificacion de respuestas y conducta anormal. Se acompaña de afectación de la memoria retrógrada y anterógrada. Su prevalencia es mayor en la infancia, comenzando a los cinco años y su evolución es benigna. La hipersomnia idiopática favorece a la presentación de este tipo de parasomnias y con frecuencia se presenta en pacientes afectos de terrores nocturnos o sonambulismo. El polisomnógrafo muestra el inicio de estos episodios coincidiendo con despertares desde el sueño lento profundo. Sonambulismo Son episodios de conducta compleja que se presentan durante el sueño lento profundo, casi siempre en el primer tercio de la noche y abarcan desde incorporarse en la cama hasta furiosos intensos de huida. Pueden incluir además de la deambulación actos automáticos, semiintencionados, como vestirse, asearse, peinarse, comer, abrir puertas o ventanas, etc. a pesar de ello la coordinación es pobre. Estos episodios se acompañan de una amnesia anterógrada y retrógrada. La actividad motora durante los mismos puede cesar espontáneamente o bien el paciente regresa a la cama y sigue durmiendo en forma continuada hasta la mañana siguiente. El registro polisomnográfico muestra que el episodio de sonambulismo se inicia desde un estadio de sueño lento profundo, con un brote de ondas lentas, delta, de voltaje elevado e hipersincrónicas y se acompaña de una mezcla de actividad de sueño y vigilia. El sonambulismo puede aparecer desde el momento en que el niño aprende a andar, pero en la mayor parte de los casos se presenta a partir de los 4 años. En general, desaparece a partir de los 15 años y solo raramente lo presentan los adultos. La evolución es benigna y la mayoría de los individuos que lo presentan tienen un perfil psicológico normal. Es frecuente la existencia de antecedentes familiares de parasomnia entre la población afectada. Boberly (1985) ve el sonambulismo el complementario del ensueño. Durante el ensueño el sujeto asiste a un espectáculo activo pero es incapaz de moverse. Durante el episodio de sonambulismo el sujeto se desplaza pero su actividad está desprovista de contenido onírico. Si se despierta bruscamente el sonámbulo durante la deambulación, presenta una desorientación temporoespacial y puede presentar una intensa sensación de ansiedad, pudiendo llegar a agredir a la persona que lo ha despertado. El diagnostico diferencial debe efectuarles con estados crepusculares secundarios a determinadas formas de epilepsia temporal, las cuales se activan durante el sueño. En general, estos últimos permiten una conducta más compleja y tienen unas características encefalografías bien diferenciadas. El tratamiento farmacológico del sonambulismo basado esencialmente en la utilización de medicamentos que disminuyan la cantidad de sueño lento profundo, no puede considerarse enteramente satisfactorio. Terrores nocturnos Se caracterizan por un despertar repentino desde una fase de sueño lento profundo, aunque en algunas ocasiones pueden también aparecer en otros momentos del sueño lento. Se inician con un grito y se acompañan de una importante descarga del sistema nervioso autonómico que se traduce por taquicardia, taquipnea, sudoración profusa, midriasis, aumento del tono muscular y disminución de la resistencia de la piel. Durante el terror nocturno el sujeto no responde a los estímulos externos y si se le despierta se observa que está desorientado y confuso. Este trastorno es prevalente en la infancia, entre los 4 y 12 años, y habitualmente se resuelve durante la adolescencia. Su incidencia es mayor en el sexo masculino que en el femenino. La prevalencia de psicopatología en los niños afectos de sonambulismo es similar a la de la población general de la misma edad. Por el contrario, las evaluaciones psiquiátricas efectuadas en los adultos que presentan este trastorno muestran que la psicopatología puede estar asociada con los terrores nocturnos. El diagnóstico diferencial debe efectuarse con las pesadillas. Usualmente en las pesadillas, el sujeto recuerda el vivido contenido onírico con gran detalle, mientras que el terror nocturno se acompaña de amnesia. Además, en las pesadillas no aparece la descarga autonómica que acompaña a los terrores.   (Información extraída de El sueño y sus trastornos / Rosa M. Raich, M. Dolores de la Calzada, 1992)

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Muerte Súbita del Lactante: Mitos, Realidades y Consejos para un Sueño Seguro

También conocida como síndrome de la muerte en la cuna, se caracteriza por la muerte inesperada durante el sueño, nocturno o diurno, de lactantes aparentemente sanos. Conocida desde antiguo, se pensaba que el timo hipertrofiado cortaba la circulación de aire en la tráquea. También era popular pensar que durante el sueño, la desprevenida madre asfixiaba al infante con su cuerpo o brazo. Como el síndrome era y sigue siendo más prevalente en clases menesterosas, se han invocado factores de insalubridad, ignorancia, alcoholismo y masificación para explicar el suceso. La muerte súbita del lactante ocurre entre las 4 semanas y los 6 meses de edad, siendo más frecuente entre octubre y marzo. Los estudios de necropsia han demostrado pocos signos patológicos, algunos compatibles con muerte de origen respiratorio, posiblemente apnea prolongada. Entre los mecanismos etiopatológicos se han barajado causas cardiacas y causas respiratorias. Algunos recién nacidos presentan trastornos electrocardiográficos, como prolongación del intervalo Q-T por desequilibrio de estímulos simpatomiméticos o por reducción de la variabilidad en la frecuencia cardiaca de origen vagal. Esto indica una alteración del control autonómico, que podría representar un subgrupo de pacientes con riesgo de muerte súbita. Se ha sugerido que el retraso en el desarrollo de los mecanismos de control respiratorio durante el sueño inactivo no REM, cuando éste adquiere mayor proporción y consolidación hacia los 3 meses de edad, incrementaría el riesgo de muerte súbita. Otras teorías sugieren como causa, el laringoespasmo por irritación de la laringe y las apenas de origen comicial. Tampoco hay que olvidar la posibilidad de muerte accidental por asfixia en cunas mal diseñadas. La identificación de los infantes con riesgo de muerte súbita, continúa siendo tarea compleja. Los factores de riesgo son prematuridad, embarazo comprometido, drogadicción de la madre durante el embarazo, enfermedad crónica de la madre, sufrimiento durante el parto, historia de internamiento en una unidad de cuidados intensivos neonatal, embarazos múltiples, juventud excesiva de la madre, historia familiar de muerte súbita y trastornos del desarrollo. Cuando se sospecha que un lactante tiene riesgo aumentado de muerte o hay evidencia de que ha sufrido episodios prolongados de apnea, algunos recomiendan hospitalización hasta que pase el riesgo. Patrones y normas de higiene del sueño infantil Hasta los 3 meses de edad, el sueño no está acoplado con el ciclo día noche Entre los 3 y 6 meses, el lactante duerme de 14-15 horas, en su mayoría durante la noche, pero aun conserva tres siestas diurnas A los 6 meses el tiempo total de sueño es de 14 hora, con 3 horas diurnas divididas en dos siestas diurnas A la edad de 1 año, el lactante duerme 11,5 horas por noche y 2 horas durante el día en una sola siesta A los 5 años, el niño requiere 11 horas de sueño nocturno, a los 9 años, 10 horas a los 14 años, 9 horas. La siesta diurna se abandona hacia los 4 años dependiendo en parte de la costumbre local Los horarios de sueño deben ser regulares y estables, incluyendo fines de semana. La falta de disciplina puede conducir a insomnio conductual Se recomienda eliminar las tomas nocturnas de alimento, para evitar despertamientos condicionados El sueño del lactante y del niño debe trascurrir en un ambiente tranquilo, relajado, limpio, cómodo, hogareño y acogedor. La falta de sueño retraso el desarrollo mental y fisco del niño.   (Información extraída de La medicina del sueño / Antonio Culebras, 1994)

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Estrategias para Manejar la Ansiedad Catastrófica y las Regresiones en Niños con TEA

La ansiedad catastrófica es la ausencia absoluta de regulación de los propios sentimientos ¿cómo podemos ayudar al niño cuando se lanza al suelo a llorar y a sacudir la cabeza o se dedica a morder o a pegar a la madre o al padre o a correr sin control? Este episodio se agrava cuando el niño padece autismo y no puede expresar sus sentimientos debido a sus deficiencias del habla. Primeros pasos Cuando el niño se ve afectado por un episodio de ansiedad catastrófica, hay que centrarse en un episodio muy sencillo que no siempre se cumple: ayudarle a clamarse. No es el momento de reprocharle que se haya comido todas las golosinas o que le haya quitado el muñeco a su hermana. Tampoco es beneficioso gritarle. Muchas veces, la ansiedad catastrófica se contagia: los padres intentan calmarlo durante dos segundos y como están agotados del trabajo y no tienen ánimos para nada, se ponen muy nerviosos y se contagian. Se puede producir también la situación en que la madre grita al niño y el padre grita a la madre porque esta le grita, de tal modo que la escena empeora. Si hay otro hijo en la familia y contempla la escena de gritos y discusiones, acabará llorando. Cuando el niño sufra una ansiedad catastrófica, ten en cuenta que no te puede oír ni te puede entender porque está fuera de control. Todo el mundo se siente muy mal cuando pierde el control. No le castigues ni le reprendas cuando está sufriendo un episodio de ansiedad catastrófica, lo empeorarías. Eso tampoco significa que tengas que dejarle morder o pegar, sencillamente, las sanciones y los límites llegarán cuando el niño se haya tranquilizado. Entonces, tendréis tiempo de hablar y calcular las consecuencias, pero este análisis no se debe realizar mientras el niño esté ansioso. Otro error consiste en ignorar el episodio de ansiedad catastrófica. Se suele pensar que es una manera de no prestarle demasiada atención y de no reforzar al niño, pero es un punto de vista muy simplista. Para muchos niños con TEA, lo más difícil es conseguir que nos preste atención. Tenemos que conseguir que confíe en nosotros y que se sienta cercano, demostrándole que estamos a su disposición para ayudarle cuando se sienta angustiado. Así, nunca le debemos dar la espalda a un niño que sufra un episodio de este tipo de ansiedad. Acabar con la rabieta es un objetivo insignificante a corto plazo; lo que de verdad importa es convencerle de que le queremos y nos preocupamos por él y que puede confiar en nosotros. Es desaconsejable encerrarle en su habitación y transmitirle el mensaje de que no piensas estar con él mientras lo pasa mal. Sin embargo, a veces, la mejor forma para calmar a un niño es estar con él o ella en un espacio pequeño, con pocos estímulos sensoriales. Cada niño se calma de una manera. Hay niños que necesitan balancearse y escuchar una voz suave y relajada. Otros necesitan que se les hable con un tono de voz medio. Aunque no entiendan las palabras, si le dices de una manera muy sosegada: “Tranquilo cariño, no pasa nada, ahora nos vamos a tranquilizar” y te apartas un poco para concederle algo de espacio, se sentirá más relajado. Síntomas de alerta de ansiedad catastrófica Algunos padres nos dicen que su hijo sufre un episodio de ansiedad catastrófica de manera repentina. Sin embargo, lo cierto es que la mayoría de niños experimentan una ansiedad gradual, de modo que, si detectamos los síntomas de alerta, podremos ayudarle a regular su estado de ánimo antes de que llegue a un extremo crítico. Los síntomas pueden ser sutiles o también se puede producir una situación que le lleve directamente a padecer un episodio de ansiedad catastrófica, como perder en un juego o ver cómo un compañero le quita un juguete Si adviertes el inicio de un episodio de ansiedad catastrófica, haz algo en el mismo momento, no esperes a que su nerviosismo crezca. Podemos intervenir advirtiéndole de lo que está pasando con un tono de voz suave “Cariño, ya veo que te estás poniendo un poco nervioso” o pasando a otra actividad más calmada. Si el niño se halla en la etapa pre verbal, indícale con gestos que entiendes lo que quiere hacer y reconduce su atención hacia una actividad más tranquila y relajante. Si, por ejemplo, no para de correr y se está sobre estimulando, puedes introducir un patrón rítmico más calmado para que te siga, como bailar al ritmo de música suave o lanzarle la pelota para que te la devuelva. Prevenir la ansiedad catastrófica En lugar de considerar la rabieta o el episodio de ansiedad como un comportamiento negativo y manipulador por parte del niño con autismo, lo podemos ver como una petición desesperada de ayuda. El niño se siente tan nervioso y desequilibrado que lo único que puede hacer es pegar patadas, gritar, o llorar. Lo cierto es que los niños no saben ejercer mucho control sobre sus vidas y tampoco entienden por qué no pueden hacer lo que quieren o por qué se ven obligados a hacer cosas que no quieren. ¿Cómo le podemos ayudar a entender que existen ciertas privaciones cuando es incapaz de entender las razones? Es importante señalar que no siempre tenemos que decir “no” de manera automática. Muchas rabietas se desencadenan cuando el niño se da cuenta de que no va a poder hacer lo que quiera. Sabes que no le vas a llevar al parque, que no le vas a comprar la golosina, que no le vas a dejar irse tarde a la cama, pero le concedes la oportunidad de opinar. Esta es una buena estrategia para prevenir rabietas y episodios de ansiedad que provengan del sentimiento de sentase abandonado. Déjale expresar su deseo o fantasía. No tengas prisa en decir “no” (excepto en los casos de peligro como es obvio). Analiza por qué persigue un deseo concreto y pregúntale: ¿Quieres ir al parque? ¿Y qué vas

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El Modelo DIR: Un Enfoque Integral para el Desarrollo de Niños con TEA

El nombre DIR (del inglés, developmental individual-difference-relationship-based o método basado en el desarrollo, las diferencias individuales y la interacción) se refiere a Diferencias individuales que remite a la manera única en la que un niño procesa la información e interacción nos da la clave del aprendizaje que recibe un niño a través de la relación con los demás, una relación que le permite avanzar en su progreso. El modelo DIR se construye a partir de tres requisitos que se desarrollan para garantizar programas de intervención basados en la fase del desarrollo avanzada por el niño, en su perfil de procesamiento y en el tipo de interacción que mas favorece a su desarrollo. El método DIR les permite a los padres, educadores y clínicas realizar evaluaciones y diseñar programas terapéuticos adaptados al niño que padece TEA. Aunque el modelo DIR se identifica muchas veces con la terapia Floortime, esta terapia es uno de los componentes del modelo de tratamiento global DIR. La terapia Floortime se centra en crear interacciones emocionalmente significativas que le sirvan de aprendizaje al niño y que refuercen las seis fases de desarrollo del paciente. El modelo DIR también incluye actividades semiestructuradas de resolución de problemas, logopedia, terapia ocupacional, juego, etc. el modelo DIR ha ayudado a muchos niños con TEA a relacionarse con adultos y con los niños de su edad con afecto, a comunicarse de manera lógica utilizando el lenguaje gestual y corporal y a pensar con un alto nivel de razonamiento abstracto y a mostrar empatía. Estos tres pilares básicos del desarrollo normativo son la clave para alcanzar las metas propuestas para los niños con TEA. Manejar las situaciones sociales, adquirir los conocimientos necesarios para sentarse y escuchar y aprender las normas de comportamiento son objetivos muy deseables; de hecho, son metas que anhelan todos los padres, educadores y expertos. Sin embargo, estos aprendizajes situacionales y basados puramente en la inculcación de los conocimientos tienen que aplicarse en un contexto que tenga en cuenta todo el desarrollo emocional y cognitivo. El modelo DIR permite aunar los aprendizajes emocionales, sociales, intelectuales y educacionales de cada niño. Fases de desarrollo El desarrollo de un niño se ve determinado por seis fases iniciales y tres fases avanzadas: las últimas garantizan el desarrollo progresivo de adolescentes y adultos. Este modelo ha permitido inducir la noción de la interconexión existente entre las emociones y el intelecto. La mayoría de las teorías cognitivas no han explicado cómo mejorar el pensamiento avanzando porque han ignorado el rol de la emoción. En las décadas de 1940 y 1950, los investigadores y clínicas empezaron a analizar la influencia de las emociones primarias de los niños como base de su aprendizaje y del desarrollo de su personalidad. Otros estudios ahondaron en aspectos específicos de las emociones y las experiencias sociales como el apego. El esquema de análisis del modelo DIR se basa precisamente en esta noción, y partiendo de las experiencias emocionales más intensas, demuestra cómo las emociones conducen al pensamiento simbólico y a la inteligencia Los neonatos experimentan estados emocionales globales muy limitados, como la sensación de calma y bienestar. Al ir interaccionando con los padres, empiezan a diferenciar  y a elaborar esos estados; por ejemplo, la voz suave de la madre les produce placer. A través de la interacción constante con las personas, los bebés aprender a asociar las emociones con la experiencia física. Cada experiencia que asume un niño contiene una parte física y una  cualidad emocional. Un abrazo remite a una sensación de unión pero con un abrazo, un niño también se puede sentir seguro o asustado. Cada niño percibe las sensaciones a su manera. Hay sensaciones de tacto o sonido que tranquilizan mucho a un niño y lo sobre estimulan a otro. Estas diferencias físicas influyen tanto en la reacción física como emocional de un niño ante las sensaciones. Siempre y cuando el padre y tutor vaya interpretando y respondiendo a las reacciones emocionales del niño, la interacción será un hecho y el desarrollo se verá facilitado. El sistema nervioso central de un niño le ayuda a crearse patrones. Por ejemplo, aprende que su expresión facial desencadena una respuesta con fines determinados y a usar estas respuestas para la resolución de problemas y construye patrones más complejos. Cada fase del desarrollo emocional funcional exige el dominio simultáneo de las competencias emocionales y cognitivas. Por ejemplo, un niño aprende la relación de causalidad a través del intercambio de señales emocionales: yo te sonrío y tú me sonríes como respuesta. A partir de aquí, utiliza este conocimiento para entender que pulsar un botón provoca un ruido. Esta primera lección es tan cognitiva como emocional. De este modo, un bebé se sentirá implicado en la relación con sus padres si se pone en juego sentimientos de amor que proporcionan un intercambio de señales sociales y si aprende a resolver problemas y a observar patrones de conducta. A veces se produce el hecho de que un niño domina solo parcialmente una de estas fases de desarrollo emocional. En este caso, el desarrollo emocional presenta ciertas anomalías: las relaciones son más superficiales y menos íntimas y la empatía hacia los demás se limita a determinados sentimientos. Primera fase: regulación e interés por el mundo En los primeros meses de vida, los bebes aprenden a mostrar al mundo sus emociones a partir de sus propias sensaciones internas; por ejemplo, cuando tienen gases. Para conseguirlo, deben tener la necesidad de mirar o escuchar; de prestarle atención al mundo que les rodea. Los padres intensifican esta necesidad a través de caricias, una voz suave, una gran sonrisa y unos ojos expresivos. Este proceso empieza inmediatamente en cuanto nacemos. Los neonatos de pocos días reaccionan a las sensaciones de forma emocional. Por ejemplo, prefieren el sonido o el olor de la madre a cualquier otro. Succionan con más fuerza cuando el líquido es dulce. La respuesta a emocional producida por las sensaciones le ayuda a diferenciar entre las diversas sensaciones. La inteligencia se desarrolla a través del uso

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¿Cómo es la identidad de una niña que ha sufrido abuso?

No todas las niñas abusadas tienen la capacidad de alterar la realidad a través de la disociación, e incluso las que tienen esta habilidad no pueden depender de ella todo el tiempo. Cuando es imposible evitar la realidad del abuso, la niña debe construir algún tipo de sistema de significado que lo justifique. Inevitablemente, la niña llega a la conclusión de que el motivo es su maldad innata. La niña se convence de esta explicación muy pronto y se aferra a ella desesperadamente porque le permite conservar un sentido del significado, de la esperanza y del poder. Si es mala, entones sus padres son buenos. Si es mala, entonces puede intentar ser buena. Si de alguna manera se ha buscado ese destino, entonces de alguna manera tiene el poder de cambiarlo. Culparse a uno mismo es congruente con las formas normales de pensamientos de los primeros años de infancia en lo que el yo es tomado como punto de referencia para todos los acontecimientos. Es congruente con los procesos de pensamiento de las personas traumatizadas de cualquier edad, que buscan faltas en su propio comportamiento con la intención de encontrar un sentido a lo ocurrido. Sin embargo, en un entorno de abuso crónico ni el tiempo ni la experiencia proporcionan ningún correctivo a esta tendencia a culparse a uno mismo, sino que mas bien se refuerza continuamente. El sentido de la maldad interna de la niña abusada puede verse directamente confirmado por la tendencia de los padres a encontrar un chivo expiatorio. Con frecuencia las supervivientes describen haber sido culpadas no solo de la violencia de sus padres o de su conducta sexual, sino también de otras muchas desgracias familiares. Las leyendas familiares pueden incluir historias del daño que causó la niña por haber nacido, o la deshonra a la que parece estar destinada. Una superviviente describe el papel de chivo expiatorio que desempeñó: “Me pusieron el nombre de mi madre. Ella se tuvo que casar porque estaba embarazada de mí. Huyó de casa cuando yo tenia dos años. Me rieron los padres de mi padre. Nunca vi una foto suya, pero me decían que me parecía a ella, y que seguramente acabaría siendo una zorra como ella. Cuando mi padre empezó a violarme me dijo: llevas mucho tiempo pidiendo esto y ahora lo vas a tener”. Los sentimientos de ira y fantasías de venganza asesina son respuestas normales a los tratos abusivos. Al igual que los adultos abusados, los niños son irascibles y en ocasiones agresivos. A menudo carecen de las habilidades verbales y sociales para resolver el conflicto y manejan los problemas con la expectativa de un ataque hostil. Las predecibles dificultades de la niña abusada para modular su ira no hacen mas que reafirmar la idea de que posee una maldad innata. Cada encuentro hostil la convence de que realmente es una persona odiosa. Esa condena de sí misma se hace aun mas grave cuando, como ocurre con frecuencia, tiende a dirigir su ira lejos de su peligroso origen y a descargarla injustamente en aquellos que no la provocaron. La participación en una actividad sexual prohibida también confirma la sensación de maldad de la niña maltratada. Cualquier gratificación que la niña es capaz de sacar de la situación de explotación se convierte en su mente en la prueba de que fue ella la instigadora y la responsable del abuso. Si alguna vez experimentó placer sexual, disfrutó de la especial atención que le prestó el abusador, negoció sus favores o utilizó la relación sexual para obtener privilegios, estos pecados son utilizados como prueba de su maldad innata. La sensación de maldad interior de la niña abusada se ve consolidada por su forzosa complicidad en crímenes hacia otros. Las niñas se resisten a convertirse en cómplices e incluso pueden llegan a elaboradas negociaciones con sus abusadores, sacrificándose ellas mismas para proteger a los demás. Estas negociaciones fracasan invariablemente, porque ninguna niña tiene el poder o la capacidad de desempeñar el papel de un adulto. En algún punto, la niña puede inventar una forma de escapar de su abusador, sabiendo que este encontrará otra víctima. Puede mantenerse callada cuando es testigo del abuso hacia otro niño o incluso puede verse forzada a participar en la victimización de otros niños. En la explotación sexual organizada, la iniciación completa en el culto exige la participación de otros en el abuso. Con frecuencia los supervivientes se describen a sí mismos como seres fuera de las relaciones humanas normales, como criaturas sobrenaturales o formas de vida no humanas. Se consideran brujas, vampiros, zorras, perros, ratas o serpientes. Algunos utilizan una imaginería de excrementos o suciedad para descubrir su sentido interior del yo. Al desarrollar una identidad contaminada y estigmatizada, la victima infantil coge el mal del abusador y se lo mete dentro y de esa manera preserva sus vínculos primarios con sus padres. Como su sentido interior de maldad está preservando una relación, la victima no prescinde de él con facilidad ni siquiera después de que hayan acabado los abusos. De hecho, se convierte en una parte estable de la estructura de su personalidad. Los trabajadores sociales que actúan en estos casos deben convencer a las victimas infantiles de que la culpa no es suya, pero las niñas se niegan a que se les absuelva de su culpa. De forma parecida las supervivientes adultas que han escapado de situaciones de abuso siguen despreciándose y asumiendo la culpa y la vergüenza de sus abusadores. El profundo sentido de maldad interior se convierte en el núcleo alrededor del cual se forma la identidad de la niña absuelta y eso persisten hacia la vida adulta. Si la niña abusada es capaz de rescatar una identidad mas positiva, a menudo llega hasta el extremo de la autoinmolación. En ocasiones, las niñas maltratadas interpretan que han sido victimas por una especie de propósito divino. Abrazan la identidad del santo elegido para el martirio como una forma de conservar un sentido del valor. Esas identidades contradictorias, un yo degradado

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Mitos y diagnósticos erróneos de los TEA

Uno de los mitos más extendidos es aquel que propugna que los niños con TEA son incapaces de amar o de entablar relaciones amorosas. Cuando el autismo fue definido por primera vez como trastorno en la década de 1940, se destacaron las características de “soledad autista” e incapacidad de construir relaciones intimas, cálidas y enriquecedoras. Leo Kanner, considerado el padre del autismo porque fue el autor de la primera descripción sistemática de niños con TEA, acuñó este término. A partir de ese momento todas las definiciones de autismo han girado en torno a esta incapacidad de construir lazos emocionales y amorosos. Si bien antes se pensaba que la soledad autista era un síntoma inalterable de la infancia, hoy en día lo habitual para construir relaciones se entiende como un “continuar”. Sin embargo, persiste la noción de que los niños con autismo nunca serán capaces de entablar relaciones tan profundas o intensas como los demás. La capacidad de amar y de sentirse bien en una relación amorosa incluye placer en experimentar intimidad emocional con otra persona. Fácilmente interpretamos que la sonrisa limpia de un bebé de cuatro meses refleja un vínculo muy profundo y emocional y que se irá fortaleciendo a lo largo de los siguientes meses. Sin embargo, ¿por qué cuando un niño de dos años y medio con TEA tiene miedo y va corriendo a agarrarse a los brazos de su madre consideramos que esta es una señal de amor o intimidad menos válida? El programa DIR/Floortime destinado a satisfacer las necesidades del niño aunque este muestre una conducta repetitiva o auto estimulatoria, no se ocupa de desarrollar el lenguaje o la comunicación, sino la sensación de apego. La respuesta llega rápidamente al tercer o cuarto mes de tratamiento. El hecho de que la sensación de apego emerja tan rápidamente nos hace pensar que ya existía de alguna forma. La confusión que existe entre la capacidad de amar y sentir emociones de los niños con TEA se debe a que muchos de estos niños presentan problemas a la hora de comunicar sus emociones. Desde los cuatro hasta los diez meses, los niños interactúan emocionalmente y responden a los estímulos con sonidos, lenguaje corporal y expresiones faciales: una sonrisa les provoca sonrisa; un sonido les hace emitir sonidos. En los niños que se desarrollan de manera normal, esto les lleva a un patrón de conducta complejo entre los doce y los dieciséis meses: ya se dirigen a la madre o al padre y quieren alcanzar sus brazos, sonríen abiertamente, imitan sonidos e incluso dicen una palabra o dos; se ríen sin parar y juegan a imitar al padre. Se produce un amplio intercambio de emociones. Este tipo de intercambio rápido de señales emocionales resulta mucho más complicado para los niños con TEA. Eso se debe a trastornos biológicos que impiden una buena conexión entre las emociones y el sistema psicomotor. Al no poder guiar las acciones por medio del deseo, prefieren encerrarse en sí mismos, porque no saben traducir un deseo en acción. En cuanto al lenguaje, aunque puedan memorizar o repetir palabras les resulta muy difícil imprimir un deseo en una palabra o conectar una emoción o afecto a cierto símbolo verbal diciendo “Mamá te quiero” o “Mamá abrázame”. ¿Incapaces de comunicarse? Otro mito es aquel que asegura que los niños con TEA no pueden aprender las claves de la comunicación y el pensamiento y que lo mejor que podemos esperar de ellos es que cambien su comportamiento y memoricen escritos. Sin embargo, los niños con autismo pueden involucrarse en la resolución social de problemas y pueden pensar con lógica y creatividad. El resultado de nuestros estudios demuestra que existe un alto porcentaje de niños que alcanzan los hitos emocionales básicos para su desarrollo. En cuanto a los padres y tutores se olviden de estos falsos mitos sobre falta de apego y comunicación y ayuden al niño a construir estas capacidades, los temibles comportamientos como la conducta obsesiva, la ecolalia, la agresión o los cambios de humor tienden a debilitarse. ¿Incapaces de desarrollar el pensamiento abstracto? Otro falso mito conocido es el que propugna que los niños con TEA no pueden desarrollar un pensamiento abstracto ni hacer interferencias. Si bien es verdad que no todos los niños son capaces de alcanzar el pensamiento abstracto, un estudio de los autores mostró en un programa DIR, trabajando sobre las señales emocionales básicas, los niños que habían avanzado más aprendieron a hacer inferencias, a dominar las acciones circunscritas a la teoría de la mente y a mostrar empatía. ¿Incapaces de interpretar las emociones? Otra afirmación recurrente sostiene que los niños con TEA no pueden interpretar las emociones de los demás niños o de los adultos. Estudios anteriores sugerían que, cuando los niños con TEA ven expresiones de emoción en la cara de los demás, procesan la información en una región diferente del cerebro y distinta a la de los demás. Esto parecía avalar la idea de que los niños con autismo tenían un cerebro diferente. Una de las conclusiones del trabajo de Gersbacher y sus colegas es que los niños y adultos hipersensibles a las sensaciones externas se estresan fácilmente cuando tienen que mirar a la cara de una persona. De hecho, los sujetos del estudio padecían una gran ansiedad cuando miraban a la cara de los demás. Este estudio demostró lo complejo, sutiles y delicados que son los problemas asociados a los TEA y cómo incluso la mejor de las investigaciones puede llevar a conclusiones erróneas si los investigadores no tienen en cuenta las hipótesis alternativas. La evidencia más clara sobre las capacidades de los niños con TEA es que muchos de estos niños desarrollan capacidades de pensamiento de alto nivel. ¿Trastorno inicial o disfunción progresiva? Es tentador para muchos pensar que los individuos con autismo presentan anomalías crónicas y rígidas como consecuencia de ciertos trastornos del cerebro. Sin embargo, estas conclusiones se suelen basar en datos insuficientes. Una de las cuestiones más difíciles de responder es si una particularidad

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Principales patologías relacionadas con la población geriátrica

Artrosis Es una afección sobre el cartílago hialino de la articulación a través de su desgaste o deterioro, así como también de los tejidos articulares y periarticulares blandos o debido a su uso. Una vez que el desgaste o deterioro se encuentra avanzado, el cartílago puede llegar a desaparecer, desgastándose el hueso y apareciendo osteofitos debido a que el cuerpo intenta compensar el deterioro de la articulación. Generalmente, estas condiciones son usuales en personas mayores o de atletas que han sometido su cuerpo a un gran desgaste durante un breve periodo de tiempo. Cuando se lesiona el cartílago, produce dolor, rigidez e incapacidad funcional, localizado normalmente en la columna cervical y lumbar, hombro, dedos de las manos, metacarpianos, cadera, rodilla y metatarsianos. Los osteofitos suelen aparecer en la columna vertebral, aunque también pueden presentarse en otras partes del cuerpo, creando una presión adicional sobre los nervios de la articulación, produciendo dolor y debilitando su movimiento. Las causas que generan la aparición de la artrosis pueden resumirse en las siguientes: Sobrecarga de presión en las articulaciones. Inflamación y sinovitis que lesiona el cartílago y acelera la aparición de la artrosis Componente hereditario, endocrino o metabólico Por otra parte, existen una serie de factores de riesgo o variables que pueden desencadenar problemas de movilidad como la obesidad, la falta de ejercicio o alteraciones en la postura. Los síntomas que aparecen en la artrosis son progresivos y dilatados en el tiempo, mostrando en un primer momento el dolor asociado al movimiento y esfuerzo al que se someten las articulaciones y remitiendo ese dolor tras un periodo de descanso. Una vez que aumenta, el dolor persiste tras el reposo, apareciendo el malestar y reduciendo su calidad de vida. Otro síntoma que se encuentra asociado a la patología son las deformaciones de los huesos, las contracturas musculares y la atrofia de la musculatura que rodea la articulación. La artrosis en las manos aparece acompañada de dolor e inflamación o puede surgir de forma lenta e indolora, mayoritariamente en las manos. Las articulaciones interfalángficas distales suelen ser las más afectadas generalmente a través de los nódulos de Heberden, llegando a incapacitar laboralmente. En ocasiones surgen en un dedo, mientras que en otras, en todos los dedos, por lo que no sigue un patrón para desarrollar un tratamiento preventivo. A través de un control radiológico, el desgaste de las articulaciones se puede prever, aunque dependerá del estilo de vida del usuario y de su profesión. En las fases tempranas de la enfermedad aparece con el nombre de rigidez matutina, que surge en las primeras horas de la mañana con inflamación de la mano e incapacidad de mover totalmente la mano. Dicha rigidez va desapareciendo conforme pasa el día con el inicio de la actividad diaria. Existen diferentes formas con las que aparece la artrosis en las articulaciones, siendo las más frecuentes las siguientes: Rizartrosis Es una alteración del dedo pulgar que se encuentra asociada a la inflamación de las zonas blandas periatriculares. El cartílago que cubre esta articulación se degenera, provocando dolor, rigidez y limitación en el movimiento, dificultando la realización de uno de los movimientos esenciales de la mano, el gesto de la pinza y repercutiendo en el desempeño de las actividades de la vida diaria. El dolor se centra en la base del pulgar pudiendo, aparecer en ambas manos, siendo mayor en la mano dominante debido a su mayor uso. Mejora tras el reposo y aumenta con el movimiento. Una vez el movimiento se ha iniciado, las molestias se reducen. Cuando se encuentra avanzada la enfermedad, puede llegar a provocar una grave deformidad que imposibilita la realización de movimientos, pudiendo de forma progresiva la fuerza muscular. Debido al dolor, el usuario emplea de manera incorrecta el pulgar con el objetivo de evitar dicho dolor con la movilización, lo que no ayuda a estabilizar la articulación metacarpiana. De este modo restringe la amplitud de los movimientos e imposibilita que el usuario pueda apoyar la palma completamente sobre una superficie, dibujando una concavidad permanente debido al dolor. Nódulos de Heberden Es un engrosamiento de las protuberancias óseas en las articulaciones distales de los dedos a través de inflamación y dolor. Pueden aparecer tanto en un dedo como en varios, además de bilateral, no siendo necesario que sea asimétrico Aparece a través de un enrojecimiento súbito, hinchazón, dolor y sensibilidad en las articulaciones afectadas, hormigueo en la yema de los dedos y entumecimiento que provoca la pérdida de habilidades manipulativas, pudiendo durar meses. Debido a la inflamación, la articulación se dispone en ligera flexión. Los nódulos se desarrollan durante la fase activa de la enfermedad y de forma subcutánea localizada en puntos de presión, asociados con síntomas de inflamación, que pueden remitir con el tiempo. Bajo la óptica de la terapia ocupacional, la aparición de este tipo de nódulos supone un deterioro a nivel funcional, debido al dolor a causa del roce durante la actividad y de la manipulación. La intervención de los nódulos de Heberden se compone de ejercicios para potenciar la amplitud articular de los movimientos en termoterapia y crioterapia, facilitando el movimiento de la flexibilidad de las articulaciones con ayuda de férulas de posicionamiento. Ayudan a prevenir deformidades y antiinflamatorios para calmar dolor e inflamación. El objetivo principal es alinear las falanges en extensión completa, reduciendo el uso de la férula cuando el dolor disminuye para usarlas únicamente durante la noche. El estiramiento de las partes blandas palmares y masajear la zona de los nódulos ayuda a reducir la inflamación. Nódulos de Bouchard Es un engrosamiento localizado en las articulaciones interfalángicas distales y su aparición es menor que los nódulos de Heberden. La inflamación, dolor y destrucción del cartílago suele ser de mayor intensidad que en los nódulos anteriores, limitando de forma importante el movimiento del dedo, haciendo hincapié en la flexión y en la prensión total a la hora de coger objetos con todos los dedos. Al igual que en la anterior, se encuentra asociada a una rigidez matutina, siendo la sensación de

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