Trastorno Obsesivo Compulsivo

En una sociedad cada vez más obsesionada con la apariencia física y los estándares de belleza, han surgido múltiples trastornos relacionados con la imagen corporal. Entre estos, la vigorexia, o trastorno dismórfico muscular, ha ganado notoriedad por su carácter insidioso y su relación con el ejercicio físico y la musculación. ¿Qué es la Vigorexia? La vigorexia es un trastorno psicológico caracterizado por una preocupación obsesiva por desarrollar una musculatura cada vez mayor. A menudo, las personas afectadas por este trastorno no logran sentirse satisfechas con su apariencia física, incluso cuando han alcanzado un cuerpo musculoso y atlético. En lugar de ver los resultados positivos de su entrenamiento, se perciben como delgadas o poco musculosas, lo que las lleva a un ciclo de entrenamiento excesivo y dietas estrictas. Este trastorno afecta tanto a hombres como a mujeres, aunque es más común en los primeros. Se cree que está influenciado por los estándares sociales que promueven un ideal de cuerpo masculino extremadamente musculoso y una figura femenina tonificada. En la búsqueda de ese ideal, quienes sufren de vigorexia suelen sobreentrenar, seguir dietas extremas y, en algunos casos, recurrir al uso de esteroides anabólicos u otros suplementos peligrosos. Causas de la Vigorexia La vigorexia es un trastorno complejo que puede tener múltiples causas, entre ellas: Factores socioculturales: La presión social y los medios de comunicación juegan un papel importante al exaltar un cuerpo musculoso como sinónimo de éxito y atractivo. Las redes sociales, con su constante comparación visual, también contribuyen a este fenómeno. Factores psicológicos: Baja autoestima, insatisfacción con la imagen corporal y una tendencia a desarrollar comportamientos obsesivos son factores de riesgo importantes. En algunos casos, la vigorexia puede estar relacionada con otros trastornos de la salud mental, como la ansiedad o la depresión. Factores biológicos: Se ha investigado si la vigorexia puede tener una base genética o estar relacionada con desequilibrios químicos en el cerebro que afectan la percepción de la imagen corporal. Síntomas de la Vigorexia Algunos de los síntomas más comunes de la vigorexia incluyen: Entrenamiento excesivo: Las personas con vigorexia pasan horas en el gimnasio, a menudo hasta el punto de la extenuación, y les resulta difícil descansar. Preocupación constante por el tamaño muscular: A pesar de tener un cuerpo musculoso, nunca se sienten lo suficientemente grandes o definidos. Dietas restrictivas: Siguen dietas extremadamente controladas, centrándose principalmente en el consumo de proteínas y evitando grasas y carbohidratos. Uso de esteroides u otros productos: En algunos casos, recurren al uso de suplementos peligrosos, como esteroides, para aumentar el crecimiento muscular. Consecuencias de la Vigorexia Este trastorno puede tener serias consecuencias para la salud física y mental. En el plano físico, el entrenamiento excesivo y las dietas extremas pueden llevar a lesiones, agotamiento y problemas metabólicos. El uso de esteroides, en particular, puede causar daño hepático, desequilibrios hormonales, problemas cardiovasculares y, en los casos más extremos, la muerte. A nivel mental, la vigorexia puede afectar las relaciones personales y la calidad de vida en general. La obsesión por el cuerpo puede llevar al aislamiento social, a un aumento de los niveles de ansiedad y, en algunos casos, a la depresión. Tratamiento de la Vigorexia El tratamiento para la vigorexia debe abordar tanto los aspectos físicos como los psicológicos del trastorno. La intervención de un profesional de la salud mental, como un psicólogo o psiquiatra, es crucial para tratar las causas subyacentes del trastorno, especialmente en lo que respecta a la percepción distorsionada del cuerpo. Psicoterapia: Las terapias cognitivo-conductuales son efectivas para ayudar a las personas a cambiar sus patrones de pensamiento negativos sobre su cuerpo y desarrollar una relación más saludable con el ejercicio y la alimentación. Intervención médica: En los casos donde hay uso de esteroides u otros productos peligrosos, puede ser necesaria la intervención de un médico para ayudar a restaurar el equilibrio físico. Educación y conciencia: Sensibilizar a la persona sobre los riesgos de los comportamientos excesivos y ayudarla a desarrollar una imagen corporal más realista es parte clave del tratamiento.

El TOC de contaminación es un subtipo del trastorno obsesivo-compulsivo en el que las personas desarrollan un miedo irracional a los gérmenes, bacterias, productos químicos o cualquier tipo de «contaminación» que pueda representar una amenaza para su salud. Este tipo de TOC puede tener un impacto significativo en la calidad de vida, ya que obliga a quienes lo padecen a adoptar conductas extremas de limpieza, evitación o purificación para reducir su ansiedad. ¿Qué es el TOC de contaminación? El TOC de contaminación se manifiesta a través de dos componentes principales: Obsesiones de contaminación: Estas obsesiones son pensamientos intrusivos, imágenes o impulsos que giran en torno al miedo a la suciedad o a enfermarse. Las personas pueden creer que tocar objetos sucios, estar en lugares públicos o incluso interactuar con otros puede llevar a la «contaminación», no solo de su cuerpo, sino también de su entorno. Compulsiones de limpieza o evitación: Para reducir la ansiedad que generan las obsesiones, las personas con TOC de contaminación recurren a compulsiones como lavarse las manos excesivamente, limpiar su hogar de manera obsesiva o evitar ciertos lugares, personas o situaciones. Estas compulsiones, aunque brindan un alivio temporal, refuerzan el ciclo del TOC y, a largo plazo, pueden empeorar la situación. Ejemplos de obsesiones y compulsiones comunes en el TOC de contaminación Obsesiones comunes: Miedo excesivo a los gérmenes, bacterias o virus. Pensamientos sobre ser envenenado por productos químicos. Preocupación por la contaminación cruzada (contaminar una superficie después de tocar algo «sucio»). Miedo a enfermarse gravemente por tocar objetos comunes, como manijas de puertas o dinero. Compulsiones típicas: Lavarse las manos repetidamente, incluso hasta el punto de lastimar la piel. Evitar lugares o actividades que puedan considerarse «sucios», como baños públicos o transporte público. Limpiar objetos personales de manera obsesiva, como teléfonos, llaves o zapatos. Desechar ropa o pertenencias que se consideren «contaminadas». Impacto en la vida diaria El TOC de contaminación puede ser profundamente debilitante. Las personas pueden llegar a aislarse socialmente por miedo a interactuar con entornos que perciben como inseguros. Las relaciones personales también pueden verse afectadas, ya que los seres queridos pueden ser considerados fuentes de contaminación. Incluso las actividades cotidianas simples, como ir al supermercado o trabajar, pueden convertirse en fuentes constantes de ansiedad. Tratamiento para el TOC de contaminación El TOC de contaminación, como otras formas de TOC, se trata con mayor éxito a través de la terapia cognitivo-conductual (TCC), específicamente mediante la técnica de exposición con prevención de respuesta (ERP). Esta terapia consiste en exponer gradualmente al paciente a los objetos o situaciones que temen, mientras se evita que realicen sus compulsiones, lo que les ayuda a tolerar la ansiedad y, con el tiempo, reducirla. Además, en algunos casos, los antidepresivos de la clase de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también pueden ser efectivos para reducir los síntomas. Sugerencias para manejar el TOC de contaminación Técnicas de exposición gradual: Trabajar con un terapeuta en un plan de exposición que te permita enfrentar tus miedos a la contaminación de manera gradual y controlada. Practicar la prevención de respuesta: Cuando surjan pensamientos de contaminación, evitar realizar la compulsión (como lavar las manos o limpiar) y permitir que la ansiedad disminuya por sí sola. Desafiar los pensamientos irracionales: Usar técnicas cognitivas para cuestionar los pensamientos obsesivos. Preguntarse a sí mismo: «¿Es probable que realmente me enferme por esto?». Buscar apoyo profesional: Un terapeuta especializado en TOC puede proporcionar estrategias y apoyo clave para manejar la condición.  

Terapia del temor a la contaminación con rituales de limpieza La EPR es el tratamiento de primera elección para este tipo de TOC. La mayoría de los estudios indican que la EPR es especialmente eficaz en estos casos. Una gran parte de los pacientes que manifiestan esta sintomatología son muy fóbicos y presentan múltiples conductas de evitación. Debido a esta característica es conveniente contar con la colaboración de un familiar o persona allegada para ayudar al paciente con las tareas de la casa y la auto-exposición. Durante la EPR puede ser necesario que el paciente realice tareas de exposición en vivo en lugares públicos. Este tipo de exposición puede generar situaciones conflictivas y problemáticas para el paciente. Por ejemplo, el paciente mientras se expone en un comercio puede llamar la atención por el tiempo que invierte ante el stand de productos de limpieza o encontrarse con un amigo mientras realiza la exposición con el terapeuta. Con el fin de no generar un exceso de ansiedad e incomodidad en el paciente es conveniente instruirlo en cómo manejar esas situaciones, procurar elegir momentos adecuados para la exposición y si es necesario el terapeuta puede hablar con el personal del local para facilitar las tareas de exposición. El terapeuta ha de estar especialmente atento ante cualquier conducta evitativa, especialmente la evitación cognitiva. Para salvar este escollo es conveniente solicitar al paciente que centre su atención en la tarea que realiza, que verbalice lo que ve y está haciendo y que describa con detalle los productos a los que se expone. Un factor de distracción y de evitación durante la exposición es el intento por parte de algunos pacientes de mantener una conversación sobre cualquier tema con el terapeuta mientras realizan la exposición. El terapeuta solicitará al paciente que se centre en la tarea de exposición dejando cualquier otra cuestión para otro momento. Una vez que el paciente ha realizado varias exposiciones en vivo con el terapeuta conviene utilizar la estrategia de auto exposición, ya que presenta ventajas en cuanto a la generalización y el mantenimiento de la mejoría. La exposición ayuda al paciente a cambiar sus actitudes ante el riesgo. Terapia de rituales de comprobación Los pacientes con rituales de comprobación normalmente realizan éstos cuando están solos ya que si están acompañados delegan la responsabilidad y no tienen tanta urgencia por comprobar. Este tipo de pacientes es especialmente refractario a intervenciones en el hospital o con presencia del terapeuta ya que traspasan la responsabilidad del posible daño que cometerían por su negligencia al personal hospitalario o al propio terapeuta. La auto exposición es la estrategia más conveniente en esos casos, ya que la mayoría de los rituales de comprobación aparecen en el hogar. En la EPR en los pacientes con rituales de comprobación, el tiempo de exposición no debe ser muy prolongado, al contrario que los pacientes con temor a la contaminación donde la mayor duración de la exposición redunda en un aumento de la mejoría. En los pacientes con rituales de comprobación conviene cambiar los entornos de exposición con frecuencia. Si los rituales de exposición son especialmente complejos y frecuentes, la implantación de los EPR es muy difícil. Los problemas motivacionales son frecuentes además de presentar elevados niveles de ansiedad y cuadros depresivos asociados. En muchos casos es necesario recurrir a un tratamiento farmacológico para reducir el malestar emocional y contribuir a la mejora de los motivación antes de implantar la EPR. Terapia de los pacientes con temor a hacer daño Un determinado número de pacientes presente intensos temores a perder el control y hacer daño a personas queridas o a ellos mismos. Algunos ejemplos: madres que temen volverse locas y estrangular a su hijo recién nacido, albañiles que piensan que pueden perder el control motor de sus piernas y arrojarse al vacío, personas que mientras utilizan un cuchillo temen perder el control y clavárselo a una persona que esté cercana, personas que ante la visión de una cuerda temen colgarse, etc. Este tipo de obsesiones generan grandes niveles de ansiedad e importantes sentimientos de culpa en los pacientes. Éstos evitan accidentalmente cualquier objeto o situación por temor a una pérdida de control y a realizar la acción: creen que pensar equivale a hacer. Éstos pacientes se benefician tanto de una intervención conductual como cognitiva. La intervención conductual consiste en exponerlos a la situación u objeto temido hasta que la ansiedad remita. En realidad es un experimento conductual sobre la hipótesis que maneja una forma de contrastar la veracidad de su obsesión. Estos pacientes pueden llegar a necesitar un tiempo de exposición elevado hasta que experimentan una reducción efectiva de la ansiedad. Al principio es conveniente realizar la EPR en presencia de un terapeuta o coterapeuta dados los elevados niveles de ansiedad para a continuación pasar a la autoexposición. El hecho de que muchas de estas obsesiones aparezcan relacionadas con actividad peligrosas no es óbice para asumir riesgos excesivos durante la exposición. No se trata d exponer al paciente al límite de una situación, por ejemplo solicitar a un paciente que suba a una altura desproporcionada sin ninguna protección, ya que la mayoría de las personas no lo harían y el riesgo que se asume está muy por encima del beneficio terapéutico que se pretende. Terapia de la lentitud obsesiva primaria Los pacientes que presentan una lentitud obsesiva primaria tienen una extrema dificultad para realizar tareas rutinarias sin quedarse bloqueados. Estos estados pueden llegar a ser muy incapacitarnos y generar una pérdida de autonomía personal y grandes tensiones en la dinámica familiar. El abordaje habitual de estos pacientes consiste en limitar el tiempo para que realicen una determinada tarea. Conviene hacerlo por aproximaciones sucesivas y siempre bajo la atenta supervisión de un terapeuta. En algunos casos hay que obligar al paciente a concluir una tarea. Estos pacientes pueden generar tensión en coterapeutas no entrenados, por lo que es muy importante seleccionar adecuadamente a los mismos y entrenarlos previamente. En casos muy extremos, el tratamiento se realiza en régimen hospitalario. Habitualmente el

Diferentes autores han intentado delimitar los posibles subtipos clínicos que se pueden identificar entre los pacientes diagnosticados de TOC Clasificación de Marks (1987-1991) Existen varias formas de rituales que se pueden solapar porque algunos pacientes presentan más de un tipo de ellos. Rituales de limpieza. Se presentan más en mujeres que en hombres; vienen provocados por miedos a la suciedad e ideas de contaminación. En este caso la compulsión más común puede consistir en lavarse y ducharse varias veces o lavar durante horas los platos o la ropa con el objetivo de llevar a cabo la desinfección de todos los objetos “contaminados”. Rituales de repetición. Los rituales con números son el ejemplo principal de repetición; por ejemplo, repetir una cierta cantidad de veces un determinado número cada vez que aparezca un determinado pensamiento. Los rituales de repetición también son comunes en muchos casos de lavado o comprobación. Por ejemplo, las secuencias de lavado deben repetirse un determinado número de veces y la secuencia se reinicia si se ve interrumpida antes de terminar Rituales de comprobación. Este tipo de compulsiones sería más frecuente en hombres que en mujeres. Los pacientes pueden gastar horas comprobando que puertas, ventanas, llaves del gas o de la luz están bien cerradas antes de salir de casa por la mañana o al acostarse por la noche; o recorrer varias veces el camino realizado con su coche para asegurarse de que no han atropellado a nadie por el camino Rituales de acumulación. En estos casos los pacientes encuentran muy difícil el ser capaces de tirar cualquier cosa llegando incluso a almacenar durante décadas basuras, papeles, comida enlatada, ropa y objetos que nunca utilizan. Desprenderse de lo acumulado les provocaría un alto nivel de ansiedad y puede darse el caso de que les resulte moverse por propia casa por la cantidad de objetos inscribibles acumulados Rituales de orden. Relacionados con la compulsión a ordenar objetos de una manera determinada que puede derivar en la pérdida de una gran cantidad de tiempo impidiendo llevar a cabo tareas más productivas. Lentitud compulsiva. Se trataría de un trastorno especialmente problemático, difícil de abordar y resistente al tratamiento. Se caracteriza por la lentitud en acabar una tarea de la vida cotidiana. El paciente puede tardar horas en realizar estas actividades diarias; dicha lentitud seria consecuencia de la repetición de la secuencia total de las acciones o de sus componentes. En opinión de Marks, en alguno de estos casos no se manifiesta rituales visibles y los sujetos parecen perdidos en meditaciones y afirman que estaban llevando a cabo controles mentales. Este tipo de trastorno es más frecuente en hombres que en mujeres. La lentitud es selectiva a un tipo de tareas determinadas. Rachman (1974) denominó a este tipo de trastorno enlentecimiento obsesivo primario. Clasificación de De Silva y Rachman (1992) Distinguen diferentes manifestaciones o subtipos clínicos, que son los siguientes: Compulsiones de limpieza/lavado. La forma más común de TOC. El paciente procura evitar todo aquello que crea que puede ensuciarle o contaminarle; de no ser posible, lleva a cabo largos rituales de limpieza y desinfección. Es más frecuente en mujeres que en hombres Compulsiones de comprobación. Estos autores afirman que se presenta por igual en hombres que en mujeres. Irán asociados a obsesiones en forma de duda que les genera angustia sobre si lo han hecho bien, por lo que continúan comprobando una y otra vez. Temen que la falta de comprobación dé lugar a una catástrofe de la que serían ellos responsables. Otro tipo de compulsiones manifiestas. No habría diferencias por sexos en este subtipo. Se trataría de otras modalidades de compulsiones manifiestas, como: repeticiones reiteradas de determinadas conductas; seguir un orden muy estricto al realizar una conducta; o compulsiones de tocar; con este tipo de compulsiones manifiestas los pacientes evitarían un peligro o catástrofe, otros pacientes comentan que lo hacen para evitar la sensación de gran malestar o ansiedad que se produciría si no lo hicieran. Otra posible modalidad dentro de este subtipo serian los pacientes que acumulan o almacenan una gran cantidad de objetos inservibles, que también informan de una gran ansiedad o malestar en el caso de que tuvieran que desprenderse de lo acumulado Obsesiones no acompañadas de conducta compulsiva manifiesta. Se trataría de la presencia de pensamientos, imágenes o impulsos no acompañados de rituales. En algunos casos, estas obsesiones van seguidas de compulsiones encubiertas o rituales mentales que son muy parecidos a los rituales manifiestos puesto que el paciente sentiría una gran urgencia por llevarlos a cabo y servirían para reducir la ansiedad o el malestar (por ejemplo, contar según una secuencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión, etc.). otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que éstas estén asociadas a obsesiones; y otros presentarían rumiaciones mentales e invertirían gran cantidad de tiempo pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto. Algunos autores las obsesiones como sucesos mentales y las compulsiones como sucesos abiertos o motores. Según los autores de esta clasificación esta división es incorrecta; si bien es cierto que todas las obsesiones son hechos mentales, no todas las compulsiones son conductas motoras manifiestas. Muchos pacientes tienen compulsiones encubiertas o mentales con las mismas características que las compulsiones abiertas. Las compulsiones encubiertas también reciben el nombre de rituales cognitivos o compulsiones cognitivas Lentitud obsesiva primaria. Este subtipo fue identificado por Rachman en 1974 y se manifiesta en un pequeño número de pacientes, preferentemente hombres; consiste en llevar a cabo algunas actividades de forma extraordinariamente lenta y pausada mientras que otras se realizan de forma normal. Todo el ensayo mental implicado en llevar a cabo la conducta no es vivenciado por el sujeto como algo molesto, intrusivo y el paciente no se resiste a esta lentitud compulsiva. Este subtipo aparece al inicio de la vida adulta, tiene un curso crónico, suele dar lugar a un gran nivel de incapacidad y el paciente suele estar socialmente aislado. Clasificación del grupo de Foa A partir del trabajo de Foa y su grupo sobre los trastornos de ansiedad, Kozack y sus

Antes de implantar el tratamiento, el terapeuta debe valorar aspectos motivacionales que van a determinar la adherencia al mismo y su eventual éxito. Valorar la motivación de un paciente hacia el tratamiento resulta en muchos casos complejo. Este tipo de pacientes presenta una serie de características en ese sentido: Muchos pacientes presentan elevados niveles de ambivalencia ante el tratamiento. Esta actitud, que también se encuentra en muchos pacientes fóbicos, se puede contrarrestar de diferentes maneras. En primer lugar, ofreciendo una descripción en términos generales del tratamiento de tal manera que el paciente pueda expresar sus dudas, recelos y preocupaciones respeto al mismo. Muchos pacientes debido a su propia patología tienen dificultades para tomar una decisión respecto a su tratamiento ya que la duda patológica forma parte de su sintomatología. En estos casos el terapeuta debe ser consciente de ello y no reforzar este problema con reiteración de información poniendo un límite a las explicaciones ofrecidas y a las preguntas del paciente. No es conveniente en esta fase dar información excesivamente pormenorizada sobre el tratamiento ya que muchos pacientes no suelen entenderla y en muchos casos el exceso de detalles hace que su ansiedad aumente. Este aumento de ansiedad puede llevar a que el paciente intente negociar determinados aspectos del tratamiento reflejando una actitud evitativa del problema. No existe negociación posible sobre el tratamiento en el sentido de eliminar o modificar componentes inherentes al mismo, ya que quedaría desvirtuado y resultaría ineficaz. Muchos pacientes muestran un gran escepticismo ante el tratamiento. Frecuentemente esta actitud responde a que los pacientes han experimentado varios fracasos terapéuticos previos, con otros enfoques, bien sean farmacológicos o psicológicos. El terapeuta debe realizar una valoración de los intentos previos de tratamiento ya que estos fracasos pueden reducir las posibilidades de éxito de la intervención cognitivo-conductual. Este escepticismo se puede neutralizar en parte ofreciendo información basada en estudios científicos sobre eficacia clínica, curso y pronostico de las intervenciones cognitivo-conductuales. No se trata de crear un falso optimismo terapéutico o de situar la intervención por encima de sus posibilidades sino de ofrecer datos contrastados y las limitaciones del tratamiento reconocidas en la bibliografía sobre el tema. Esta actitud de sinceridad terapéutica suele mejorar la actitud del paciente hacia el tratamiento. Existen otros factores que pueden interferir en la motivación y adherencia al tratamiento: Comorbilidad. Uno de los factores que más pueden afectar a la motivación y adherencia de un paciente al tratamiento es la comorbilidad de este trastorno con otras patologías. Los episodios depresivos mayores son muy frecuentes en pacientes con TOC moderado o grave. El terapeuta debe valorar la gravedad del cuadro depresivo, si es primario o secundario al TOC y el posible impacto en el abordaje cognitivo-conductual del tratamiento obsesivo compulsivo. Si se aprecian ideas auto lesivo y la severidad del cuadro impide la puesta en marcha del tratamiento del TOC, el terapeuta tiene que valorar la posibilidad de posponer el inicio del tratamiento hasta que el cuadro depresivo esté controlado. La utilización de medicación antidepresiva puede ser necesaria en este momento. Una vez que el cuadro depresivo comienza a remitir, el tratamiento del TOC puede comenzar. Existen otro tipo de patologías como el trastorno por angustia, fobia social, etc. que también pueden dificultar la puesta en marcha del tratamiento y que hay que evaluar y tratar previa o simultáneamente al cuadro obsesivo. Los trastornos de personalidad asociados a cuadros obsesivos son también frecuentes. Existe un consenso en el que tanto el trastorno de personalidad esquizoafectivo como el trastorno obsesivo compulsivo de personalidad suelen dificultar la adherencia al tratamiento y limitar el éxito de los procedimientos terapéuticos. La presencia de hábitos tóxicos debe ser valorada y tratada previamente. El consumo de tóxicos interfiere con los procesos de habituación y en su caso, con los tratamientos farmacológicos asociados. Características del cuadro obsesivo-compulsivo. En una revisión de Alburquerque (1996) en Labrador y cols. (2000) de estudios sobre las características más frecuentes de los pacientes con TOC que fracasan en los tratamientos se refirieron las siguientes: presencia de ideas sobrevaloradas, signos de evitación excesiva tanto cognitiva como conductual y un elevado nivel de reactividad ante los estímulos temidos. Por el contrario, factores como el inicio temprano del trastorno no determinaban un mayor nivel de fracaso, contrariamente a lo que ciertos clínicos sostiene. Ni la duración ni la severidad del cuadro obsesivo parecen influir en la tasa de fracasos. Estos datos son relevantes y conviene darlos a conocer al paciente ya que muchos de ellos se predisponen negativamente hacia el tratamiento al entender que la gravedad y duración del cuadro limita sus posibilidades de mejoría. Comprensión del modelo cognitivo–conductual. La falta de comprensión del modelo terapéutico propuesto puede acarrear elevadas tasas de abandono del tratamiento o puede llevar a la realización inadecuada y reticente de las técnicas terapéuticas. Si el terapeuta detecta este problema debe programar alguna sesión adicional para resolver las dudas del paciente, y si las reticencias persisten, plantear abiertamente la posibilidad de recurrir a tratamientos de otra índole. Disponibilidad de tiempo. Si el paciente o el t4erpaeuta tienen poca disponibilidad de tiempo para llevar a cabo el tratamiento hay que plantear otras alternativas terapéuticas. El tiempo disponible ha de ser elevado sobre todo al principio. El paciente tiene que realizar con frecuencia tareas para casa que requieren tiempo de exposición elevado. El terapeuta debe disponer de tiempo de consulta suficiente (en ocasiones superior a los 90 minutos por sesión) para realizar adecuadamente las técnicas de exposición. Si el paciente expresa serias dificultades para encontrar tiempo para el tratamiento por condiciones familiares o laborales conviene posponerlo hasta que exista una mayor disponibilidad o sugerir una baja laboral para la realización de la fase inicial del tratamiento. Si se informa debidamente al médico de referencia no suelen existir dificultades para la obtención de una incapacidad laboral transitoria. Presencia de estresores psicosociales. Hay que valorar la conflictividad familiar o de pareja, los problemas laborales, etc. que pueden interferir con el tratamiento. En algunos casos hay que esperar a la resolución

Entre los pacientes que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo el 75% presentan obsesiones y compulsiones y el 25% experimentan solo obsesiones. Para muchos clínicos, puede parecer artificial el separar los trastornos obsesivos puros de los trastornos obsesivos-compulsivos. Pero la clínica y la terapéutica abogan por una división de ese tipo en la medida en que se considera que un ritual es un comportamiento motor y que muchos obsesivos no presentan o presentan pocos rituales. Cuadro clínico Algunos sujetos presentan unas obsesiones seguidas de compulsiones puramente mentales o cognitivas: contar, repetir frases en ocasiones desprovistas de sentido o recitar listas de palabras. Otros presentan rumiaciones incoercibles e intrusivas referidas a la duda, a la culpabilidad, a la agresividad, a la repugnancia, a comportamientos sexuales inaceptables, etc. estas rumiaciones no son predecibles, pues pueden aparecer no importa donde y cuando. Las barreras que limitan los comportamientos ritualizados (trabajo, sanciones sociales frente a los rituales demasiado exagerados, críticas, burlas, etc.) no pueden detenerlos. De ahí su carácter invasivo e incontrolable. Hace algunos años, estos problemas eran conocidos con el nombre de fobias de impulsión Las obsesiones representan un estimulo interno por el cual el sujeto no consigue establecer unas respuestas de habituación. Más del 90% de los sujetos normales presentan o han presentado ideas obsesivas. Resulta interesante notar que no existen diferencias de contenido entre las obsesiones de los sujetos normales y de las de los obsesivos. Las ideas obsesivas de los sujetos patológicos se diferencian de las que experimentan los sujetos normales por su frecuencia, duración, y por el hecho de que conlleva con bastante rapidez<z una respuesta de habitación. La obsesión normal diferirá de la anormal en los mecanismos alterados de habituación. El pensamiento intrusivo es un pensamiento de entrada involuntario, obsesionante, extraño al sujeto, rechazado y repugnante. Se puede encontrar, por ejemplo, la idea intrusiva de matar al propio hijo, exhibirse en una iglesia, blasfemar y golpear a un individuo que pasea delante de nosotros por la calle. Los sacerdotes describieron las obsesiones antes que los psiquiatras, que lo testifica el tratado de los escrúpulos del confesor Duguet, aparecido en el siglo XVIII. Los esquemas cognitivos inadecuados de peligro se presentan bajo la forma imperativa de conminación. Por ejemplo, se debe estar siempre atento respecto a los peligros que uno mismo puede autoinflingirse. Si no, se es responsable. Los sentimientos excesivos de incertidumbre y de pérdida de control son pues intolerables. Cualquier peligro debe preocuparnos y debe ser controlado. Los pensamientos mágicos pueden ser eficaces para controlar los peligros. El pensamiento neutralizante tiene por objeto restablecer el orden moral y neutralizar la ansiedad desencadenada por el pensamiento intrusivo. Desempeña la misma función que los rituales de lavado y de verificación en las compulsiones manifiestas. Por ejemplo, desarrollo de una actividad interna o mental en un ritual concreto, obligación de contar evitando el numero 13, si no hay que volver a empezar; ahuyentar la idea intrusiva con una imagen muy positiva de sí mismo, etc. Los pacientes que presentan estas rumiaciones van a mirar a menudo de tranquilizarse ¿Le han trasmitido el cáncer a alguien? ¿Van a realizarse deseos agresivos? Así, un paciente telefoneará continuamente a su terapeuta para estar seguro de que no se ha olvidado en el hospital un objeto que podría lastimar a alguien. Se trata en este caso de la cara compulsiva ligada en ocasiones a las obsesiones. Tranquilizar al obsesivo no conseguirá más que agravarlo en la medida en que él utilizará sistemáticamente la transferencia de responsabilidad como ritual para reducir momentáneamente la ansiedad y la culpabilidad. Evaluación, diagnóstico y análisis funcional El DSM-III-R reagrupa las obsesiones junto a las compulsiones, pues el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo puede aplicarse tanto si el sujeto presenta obsesiones como compulsiones o ambas a la vez. El sujeto reconoce el carácter absurdo de sus pensamientos, aunque en algunos casos sus ideas obsesivas sean difíciles de conmover. El clínico observará a menudo que el paciente reconocerá fácilmente en la consulta el carácter irracional de sus obsesiones, pero no podrá hacer el mismo juicio cuando experimente la obsesión. Por lo tanto, no hay que considerar la obsesión como un problema psicótico, incluso aunque la línea de demarcación pueda parecer frágil a primera vista. Según el DSM-III-R la obsesión es una idea, pensamiento, impulsión o representación recurrente y persistente que, por lo menos al principio, son sentidos como intrusivos en la conciencia del sujeto y vividos como absurdos. El sujeto se esfuerza por ignorar o reprimir estos pensamientos o impulsiones o por neutralizarlos. El paciente debe reconocer que la obsesión es el fruto de sus propios pensamientos y no de ideas impuestas desde el exterior. En ocasiones, en los primeros momentos del análisis funcional, el clínico podrá quedar desconcertado, porque el paciente tiene dificultades para reconocer el carácter irracional. Pero, al proseguir dicho análisis, este hecho resultará evidente. Dada la naturaleza del comportamiento-diana (comportamiento interno o privado), las fichas de autor registro diseñadas por Marks y traducidas al francés por el equipo de Cottraux será el instrumento de elección. El paciente anota una vez al día, la frecuencia y la duración de su obsesión, el grado de malestar y sus evitaciones y ello para cada una de las obsesiones identificadas. Tratamiento Si bien este trastorno ha sido refractario a prácticamente cualquier modalidad de tratamiento  farmacológico, hoy día se dispone de nuevos remedios eficaces. Se trata esencialmente de poner al sujeto en contacto con sus pensamientos intrusivos, sin realizar una neutralización mental ni buscar una autoridad, por lo general médica o religiosa, para tranquilizarse. Las etapas que hay que seguir son: Enseñar a los sujetos a observar sus propios fenómenos mentales y a diferenciar los pensamientos intrusivos de los pensamientos automáticos neutralizantes; para ello se pueden utilizar unas fichas de autor registro de los pensamientos automáticos, de las emociones y de las situaciones que los provocan Prescribir unas tareas de exposición y de prevención de la respuesta para comprobar la veracidad de las preocupaciones obsesivas Ayudar al sujeto a cuestionar los sistemas irracionales de

La onicofagia, el morderse las uñas, es un problema muy extendido. Su prevalencia en el adulto se sitúa entre el 20 y 25%. En los niños el porcentaje se eleva al 28% entre los niños de 5 a 6 años y alcanza el 60% al inicio de la adolescencia. Aunque el morderse las uñas sea un fenómeno muy extendido a menudo se le quita importancia, pues quienes lo padecen disimulan frecuentemente sus consecuencias y sus gestos. La onicofagia incluye también el mordisqueo de las cutículas y de la piel alrededor de las uñas. De ello resulta que ciertos componentes no son identificados como propios de la onicofagia cuando en realidad forman parte de ella. Evaluación, diagnóstico y análisis funcional Este problema no es un trastorno psiquiátrico por lo que el DSM-III-R no plantea ningún criterio diagnostico para la onicofagia. Sin embargo, el morderse las uñas sigue siendo problemático para numerosos individuos. Habitualmente, no consultarán con el médico de cabecera por ello, sino que aprovecharán más bien una consulta por otro problema para plantear esta cuestión. El facultativo generalmente no sabe qué responder. La definición de onicofagia es la siguiente: “Acto de morder, estirar o arrancar las uñas (de las manos y/o de los pies) es irregular, pero razonablemente intacto. Onicofagia confirmada por el interrogatorio en la entrevista Ligera. El inicio de la uña es irregular, pero razonablemente intacto. Onicofagia confirmada por el interrogatorio en la entrevista Moderada. El inicio de la uña está ausente. Roído regular confirmado por el interrogatorio en la entrevista Grave. La uña está roída más allá de la parte que no está en contacto con la piel. El tejido normalmente oculto por la niña es visible Se puede dividir en dos categorías más a las personas que se muerden las uñas, según el numero de dedos implicados. Los pacientes que se muerden todas las uñas sin excepción se llamarán roedores definidos, mientras que aquellos para los que el problema solo afecta a entre 1 y 9 dedos se denominan roedores indefinidos. La medida empleada más frecuentemente ese el autorregistro. Con él se dispone de una línea base de la frecuencia del roído de las uñas y precisa la gravedad del caso. El paciente rellena diariamente una ficha a tal efecto. Esta costumbre se desarrolla gradualmente y se convierte rápidamente en automática. Es importante sensibilizar al cliente respecto a la cadena de comportamientos que le conduce a morderse las uñas. Además de las fichas, el cliente ilustrará los datos recogidos con la ayuda de un grafico que permitirá seguir la evolución del tratamiento. Este gráfico ayudará al paciente a tomar conciencia de su comportamiento. También se utilizan otros métodos para medir los cambios; por ejemplo, hacer una marca en la uña. Fotografías la uña resulta el más apropiado pues ofrece una medida permanente y objetiva. Se podrá examinar el aspecto de los dedos, contando el número de uñas mordidas con indicios de sangre o heridas cicatrizándose. Las cutículas no son buenos puntos de referencia pues pueden dañarse fácilmente. Durante las entrevistas, el terapeuta examinará los siguientes aspectos: ¿En qué situación se muerde las uñas el paciente? ¿Qué actividades son las más propicias para el mordisqueo de uñas? ¿Cuáles son los movimientos iniciales? ¿presentan movimientos asociados al mordido de las uñas? ¿Cuáles son los aspectos del mordido de las uñas que irritan? Tratamiento El tratamiento comprende dos partes: volver apto al paciente para reconocer la cadena de comportamientos causantes del mordido de las uñas y enseñar una respuesta incompatible con su problema. Este método, llamado inversión de hábito, es muy eficaz para resolver este problema. Para empezar, hay que concentrar al paciente sobre los diversos componentes. La persona se colocará delante de un espejo y se morderá las uñas observando y anotando los movimientos efectuados. Si las uñas son mordidas de diferentes formas, el individuo hará una lista de las diferentes conductas. Cada día, ante el espejo, el paciente describirá en voz alta la manera como se muerde las uñas. La segunda etapa consiste en aprender una respuesta incompatible con el mordido de las uñas. Se deben respetar ciertos criterios si se quiere seleccionar adecuadamente este nuevo comportamiento: La acción no debe interferir con las actividades cotidianas Esta respuesta puede repetirse durante varios minutos sin que parezca inhabitual Es incompatible con el mordido de uñas, es decir, impide a la persona efectuar dicho comportamiento Cuando se realiza esta respuesta, ello permite al paciente darse cuenta de la ausencia del mordido de uñas La respuesta permite reforzar los músculos antagonistas a los del mordido de uñas Entre los movimientos utilizados frecuentemente se encuentran el gesto de apretar el puño, dejar la mano sobre la rodilla, apretar ligeramente la pierna. Este movimiento incompatible se mantendrá alterador de tres minutos desde que el cliente se muerde las uñas o siente ganas de hacerlo. Antes de recurrir a la respuesta incompatible en el medio natural, el paciente practicar solo mentalmente estos ejercicios describiendo en voz alta los detalles del contexto. Tras imaginarse la secuencia en cuestión, debe iniciar los movimientos asociados al mordido y efectuar inmediatamente la respuesta antagonista. Cuando el paciente se siente confiado en poder hacer frente a este tipo de situaciones, ensayará otra. En algunos pacientes añadiremos el aprendizaje de la relajación para controlar el nerviosismo y las ganas de morderse las uñas. Se trata de enlentecer el ritmo de la respiración y efectuar unas respiraciones y espiraciones más profundas. Lo mismo para la musculatura que debe estar más distendida y relajada El apoyo de los amigos y de la familia también es importante. Es necesario felicitar al individuo por los esfuerzos y mejoras observados así como recordarle que debe practicar sus ejercicios. Eso ayuda a mantener la motivación del paciente. Para facilitar la disminución del deseo de morderse las uñas es importante limarlas y cuidar regularmente las cutículas y la piel en torno de las uñas.   (Información extraída de Terapia cognitiva y comportamental / Robert Ladouceur, Ovide Fontaine, Jean Cottraux, 1994)

El tratamiento psicosocial más eficaz para el trastorno obsesivo-compulsivo es la exposición y la prevención de la respuesta, consistente en exponer al paciente a un entorno o estimulo aversivo (como puede ser tocar un objeto “contaminado”: la tapa del wáter) y lograr que evite el ritual compulsivo de lavarse las manos. La hipótesis subyacente es que la ansiedad disminuye al efectuar el individuo suficientes contactos con un objeto que le repugna y comprobar que de ello no se siguen consecuencias nocivas. Los dos factores principales del tratamiento por exposición es que se haga in vivo (en una situación real) y que se evite la respuesta, fundamentalmente a base de que el paciente ejerza gran fuerza de voluntad y no lleve a cabo el ritual acostumbrado. Cuando no sea posible que el paciente experimente con el objeto real, se le indica que imagine la situación que desencadena la reacción compulsiva. Se ha demostrado por numerosos estudios que la prevención exposición/ritual da buenos resultados en menos de un mes, con retrocesos inferiores al 20%. Incluso con esta breve duración de tratamiento, los índices de recaída son relativamente bajos y los beneficios del tratamiento persisten hasta cinco años después. Se ha recurrido a combinar los efectos de la prevención exposición/ritual de diversos ensayos para analizar la eficacia general del tratamiento en distintos entornos. Los resultados de estos meta-análisis, sugieren que el tratamiento conductual es eficaz para controlar los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo y superiores al nulo tratamiento. Por los meta-análisis presentan inconvenientes: el primero es que, dada la combinación de ensayos, siempre se produce una mezcla en detalles específicos de un determinado experimento, como por ejemplo la manera en que se aplicaron los diversos tratamientos; o tal vez en uno de ellos se incluyeron ejercicios a domicilio y en otros no. Se han agrupado ensayos con diverso grado de control y éstos, por otra parte, difieren en duración, implicación del terapeuta, rigor del control del ritual y empleo de exposición imaginaria (cuando no es posible in vivo), por lo que hay razones para llegar a la conclusión de que los resultados de los meta-análisis no son concluyentes. No obstante, independientemente de la confusión de combinar los resultados de varios ensayos, se ha observado que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo mejoran si acuden semanalmente al terapeuta y practican además por su cuenta la exposición con prevención de respuesta. Tal vez la principal desventaja de este método sea la generalización de los resultados o el efecto que ejerce sobre el propio trastorno obsesivo-compulsivo. A veces, por ejemplo, el efecto del tratamiento queda restringido al estimulo concreto y al acto compulsivo asociado y no se generaliza a otros entornos y estímulos. Como sucede con casi todas las terapias, se trabaja constantemente para descubrir la mejor combinación de tratamientos. En el caso del T.O.C. se han probado diversos elementos combinados con variado grado de éxito. Alguno de ellos son: En general, con el empleo de exposición en imaginación (en la que el paciente se imagina la exposición a los estímulos), en contraste con la exposición real, se consigue paliar los síntomas y mantener los beneficios del tratamiento, pero no es tan eficaz como la terapia in vivo. La terapia auto dirigida, que incluye acceso a la información y ejercicios de relajación, no parece ejercer efectos positivos sobre los síntomas asociados al T.O.C. Con otro enfoque cognitivo se obtuvieron beneficios pero menos que los logrados con el grupo sometido a exposición y tratamiento exclusivo de prevención a la respuesta No aparece haber diferencia entre la terapia individual y la de grupo en cuanto reducción de síntomas en el T.O.C. y las dos parecen igualmente eficaces en el momento del tratamiento y seis meses después. El tratamiento en grupo es mucho más económico y eficaz, pues se llega a reunir mucho mayor número de pacientes por menos gasto. No hay diferencia en cuanto al resultado tratando a los pacientes individualmente o integrando a los miembros de su familia. La severidad del T.O.C. disminuye en ambos casos, pero con la exposición con prevención de respuesta combinada con un intenso programa de apoyo familiar se logró más mejoría.       (Información extraída de Tratamiento de trastornos mentales: una guía de tratamientos que funcionan / Peter E. Nathan, Jack M. Gorman, Neil J. Salkind ; traducción de Francisco Martin Arribas, 2005)

La característica esencial del trastorno de excoración (rascarse la piel) es el rascado recurrente de la propia piel (Criterio A). Los sitios más frecuentemente escogidos son la cara, los brazos y las manos, pero muchas personas eligen múltiples lugares del cuerpo. Las personas pueden rascarse la piel sana, las irregularidades menores de la piel y las lesiones, como granos o callos, o las costras de anteriores rascados. La mayoría de los individuos lo realizan con sus uñas, aunque muchos utilizan pinzas, alfileres u otros objetos. Además del rascado de la piel puede haber frotamiento, presión, punción y mordedura de la piel. Los individuos con trastorno de excoración a menudo pasan una cantidad significativa de su tiempo realizando comportamientos de rascado, a veces varias horas al día y esta excoración de la piel puede durar meses o años. El Criterio A requiere que rascarse la piel conduce a lesiones en la piel, aunque las personas con este trastorno a menudo tratan de ocultar o camuflar las lesiones. Los individuos con trastorno de excoración han realizado repetidos intentos de disminuir o cesar el rascado de la piel (Criterio B). El criterio C indica que el rascado de la piel provoca un malestar significativo o deterioro en el ámbito social, laboral o de otras áreas del funcionamiento. El término malestar incluye los efectos negativos de la angustia que pueden experimentar las personas al rascarse la piel, como un sentimiento de pérdida de control, molestia y vergüenza. El deterioro significativo puede ocurrir en diferentes áreas de funcionamiento en parte debido a la evitación de situaciones sociales. Características asociadas El rascado de la piel puede estar acompañado por una serie de comportamientos o rituales que involucran la piel o las costras. Por lo tanto, los individuos pueden buscar un tipo específico de costra para examinar, llevarse a la boca o tragarse la piel después de que se ha arrancado. El rascado de la piel también puede estar precedido o acompañado de diferentes estados emocionales. El rascado de la piel puede estar provocado por sentimientos de ansiedad o aburrimiento, podrá estar precedido de una sensación creciente de tensión y puede dar lugar a satisfacción, placer o una sensación de alivio cuando se ha rascado la piel o una costra. Algunos individuos informan que lo realizan en respuesta a una irregularidad menor de la piel o para aliviar una sensación corporal incómoda. El dolor no suele acompañar al rascado de la piel. Algunos individuos realizan la selección de la piel de manera concentrada, mientras que otros se dedican a rascarse de manera automática y muchos tienen una mezcla de ambos estilos conductuales. El rascado de la piel no suele ocurrir en presencia de otras personas, salvo miembros de la familia muy cercanos. Algunas personas refieren que rascan la piel de los demás.   (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

La característica esencial de la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo) es el acto recurrente de arrancarse el propio pelo (Criterio A). El acto de arrancar el pelo puede afectar a cualquier región del cuerpo en la que crezca pelo; las localizaciones más frecuentes son el cuero cabelludo, las cejas o los párpados, mientras que los sitios menos comunes son el vello axilar, el facial, el público y el de las regiones perirrectales. Es posible que los sitios donde se producen los tirones de pelo varíen con el tiempo. El acto de arrancarse el pelo puede aparecer en forma de episodios breves repartidos durante todo el día o en periodos menos frecuentes, pero más sostenidos, de horas de duración, y tales tirones de pelo pueden durar meses o años. El criterio A requiere que el acto de arrancarse el pelo de lugar a una pérdida del mismo, aunque las zonas donde se arranca el pelo puede estar ampliamente distribuidas (p.ej., arrancarse pelos individuales en cada uno de los sitios) de tal manera que la pérdida de pelo puede no ser claramente visible. Por otra parte, los individuos pueden tratar de ocultar o camuflar la pérdida de pelo (p.ej., mediante el uso de maquillaje, bufandas o pelucas). Los individuos con tricotilomanía han llevado a cabo repetidos intentos para disminuir o detener el acto de arrancarse el pelo (Criterio C). El Criterio C indica que el tirarse del pelo provoca un malestar significativo o un deterioro social, laboral o de cualquier otra área del funcionamiento. El término malestar se refiere a los efectos negativos que puedan experimentar los individuos en el acto de arrancarse el pelo, como un sentimiento de pérdida de control, molestia y vergüenza. El deterioro significativo puede ocurrir en las diferentes áreas del funcionamiento (p.ej., social, laboral, académico y de ocio), en parte debido a la evitación del trabajo, la escuela u otras situaciones públicas. Arrancarse el pelo puede ir acompañado de una serie de comportamientos o de rituales que impliquen el pelo. Por lo tanto, los individuos pueden buscar un tipo específico de pelo para tirar, pueden tratar de extraer el pelo de una manera específica o pueden examinarlo visualmente o al tacto o por vía oral y manipular el pelo después de haberlo arrancado. El acto de arrancarse el pelo también puede ir precedido o de diferentes estados emocionales. De este modo, puede provocarse por sentimientos de ansiedad o aburrimiento, puede estar precedido de un creciente sentimiento de tensión o puede conducir a la gratificación, al placer o una sensación de alivio una vez arrancado el pelo. El acto de arrancar el pelo puede implicar diversos grados de conciencia; algunas muestran una mayor atención al arrancarse el pelo y otros individuos exhiben un comportamiento casi automático. Muchos individuos se refieren a una mezcla de los dos estilos de comportamiento. Algunas personas experimentan una sensación de “hormigueo” en la cabeza que alivia al arrancarse el cabello. El dolor no se puede acompañar a la extracción del cabello. Los patrones de pérdida de cabello son muy variables. Son comunes zonas de alopecia completa, así como áreas de menor densidad del cabello. Cuando afecta al cuero cabelludo, puede haber predilección por eliminar el cabello de las regiones de la coronilla o parietales. Puede haber un patrón de calvicie casi completa, excepto en un estrecho perímetro alrededor de los márgenes externos del cuero cabelludo y particularmente en la nuca. Puede haber una ausencia total de cejas y pestañas. El acto de arrancarse el pelo por lo general no se produce en presencia de otras personas, salvo miembros muy cercanos a la familia. Ciertos individuos tienen impulsos de arrancar el pelo de otras personas y pueden tratar de buscar oportunidades para hacerlo a escondidas. Determinados individuos pueden tirar de los pelos de las mascotas, las muñecas y otros materiales fibrosos. Algunas personas pueden negar ante los demás que se arrancan el pelo. La mayor parte de las personas con tricotilomanía también presenta una o más conductas repetitivas centradas en el cuerpo, como son pellizcarse la piel, morderse las uñas y mordisquearse los labios. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)