Espectro de la Esquizofrenia

Los rasgos clínicos de la psicosis de angustia-felicidad son los siguientes: Angustia intensa y fluctuante Angustia desconfiada Felicidad, éxtasis y placidez Delirios místico-religiosos Preocupación por la muerte Alucinaciones visuales complejas En esta psicosis la ansiedad, que es uno de los síntomas que se observa más frecuentemente no suele darse en forma pura y es habitual que aparezca junto a ideas de referencia, dando lugar a un cuadro de angustia desconfiada cursando con ideas de auto referencia frecuentemente complicada con pseudopercepciones. Así, los enfermos creen que son espiados que los vigilan, temen que serán castigados, etc. Es frecuente que aparezcan ideas hipocondriacas, con sensación de malestar fisco y no es raro que el paciente esté intranquilo, quejándose a veces con gritos, que realice intentos de fuga y en general, viviendo su situación con intenso terror. La angustia suele ser fluctuante, es decir, que oscile en intensidad de un momento a otro de su enfermedad, pero también que cambie a la experiencia contraria y el paciente experimente una intensa sensación de felicidad, verdaderas experiencias de éxtasis que pueden ser de felicidad plena. Perris (1974) llama la atención sobre el hecho de que un análisis superficial puede llevar al diagnóstico equivocado de manía, pero que una adecuada observación del paciente lleva al diagnóstico correcto. De acuerdo con una serie de autores puede afirmarse que frente a la experiencia del maniaco asociada a una manifiesta intranquilidad motora, la experiencia de felicidad del enfermo cicloide es estática, calmada y placentera. No es infrecuente que el sentimiento de felicidad de estos enfermos se acompañe de una sensación de contacto con Dios, llegándose a verdaderas experiencias de iluminación y de éxtasis pseudomístico, lo que constituye el centro de las psicosis de inspiración. En relación con estas experiencias místicas es interesante destacar, como ha mostrado Leonhard (1959) que los pacientes no se explican el origen de tales vivencias, que no pueden achacar a ninguna circunstancia, por lo que hablan de revelaciones. Los pacientes se sienten profetas, redentores, caudillos y sienten que pueden ayudar a los demás. Proclaman sus ideas con entusiasmo, hablan de forma patética y se sienten impulsados a grandes obras. Las psicosis paranoides agudas de Kleist, en la que este autor incluye la auto psicosis expansiva con ideas autóctonas de Wernicke y la alucinosis paranoide agudo, el modo en que el paciente vive el delirio es diferente al de los cuadros de grandeza de los enfermos maniacos. Lo que Wernicke entendía por ideas autóctonas eran creencias y revelaciones que crecen repentina y bruscamente, inspiraciones debidas a Dios, los ángeles y los santos. El psicótico de inspiración se siente conmovido y extrañado y si hace cosas importantes es, no porque él tenga ese poder, sino porque le es dado por Dios. Tal como ha señalado Anderson (1938); mientras que el paciente maniaco intenta olvidar sus experiencias al curar de su fase, el paciente cicloide que ha experimentado episodios de éxtasis tiende a interpretarlos como una experiencia enriquecedora que no debe ser olvidada. Un hecho notable que había señalado Vaillant (1964) en paciente que deben ser diagnosticados de psicosis cicloides (Perris, 1974) y que han sido confirmado por otros autores, es la existencia de una pronunciada preocupación por la muerte, un hecho que ha sido investigado por Perris y que debe ser considerado como característico de estas psicosis. La manifestación más común consiste en rumiación sobre la muerte sin ideas de suicidio, delirios sobre la muerte de parientes o en casos extremos experiencias alucinatorias visuales referentes a cuerpos muertos. Las experiencias alucinatorias son también frecuentes y estructuradas con el cuadro alucinatorio-confusional o con las experiencias de éxtasis anteriormente descritas. Pueden darse todas las formas posibles respecto al tipo de alucinaciones experimentado y aunque seguramente son mas frecuentes las auditivas son quizás más características las visuales sobre todo si se compara con la esquizofrenia procesual. Como ocurre con las ideas delirantes, la experiencia alucinatoria del cicloide es también diferente al del esquizofrénico. Tsutsumi et al (1967) analizaron el fenómeno alucinatorio y pusieron de manifiesto que no hay diferencias en términos de incidencia entre la esquizofrenia y la psicosis cicloides, pero que la diferencia se vuelve significativa cuando se analiza el modo de experimentar la alucinación. Estos autores estudiaron especialmente las alucinaciones olfatorias y señalaron que en los esquizofrénicos la alucinación olfatoria es vivida como si el olor procediera del propio cuerpo y fuera percibido por otras personas, mientras que en la psicosis cicloide el olor venia de afuera, de alguna parte y se asemejaba a la experiencia de las crisis uncinadas. (Información extraída de Psicosis cicloides: (psicosis marginales, bouffées delirantes) / Demetrio Barcia, 1998)

Se presentan diferentes instrumentos dirigidos a evaluar sintomatología depresiva en psicosis según una perspectiva dimensional. Esta aproximación facilita cuantificar la intensidad y la frecuencia de los principales síntomas que constituyen el trastorno. Esto favorece llevar a cabo una descripción del cuadro clínico mucho más compleja e individualizada, facilitando la evaluación longitudinal, la selección de técnicas de tratamiento y el establecimiento de criterios de las técnicas terapéuticas aplicadas. Existen algunos instrumentos de evaluación psicopatológica de la esquizofrenia que también incluyen síntomas que evalúan la dimensión afectiva. Entre ellos destacan la Escala de evaluación psiquiátrica breve (BPRS) y la Escala de los síntomas positivos y negativo (PANSS). Escala de evaluación psiquiátrica breve (BPRS) La Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) es una entrevista semiestructurada con gran predominancia de síntomas afectivos. La versión más conocida y usada es la de los 18 ítems, aunque existe una versión breve de 10 y otra expandida de 24. Esta escala se dirige a evaluar gravedad psicopatológica mediante una escala tipo Likert de 7 puntos. Contiene seis ítems que evalúan la dimensión depresiva: preocupación somática, ansiedad psíquica, auto desprecio y sentimientos de culpa, ansiedad somática, humor depresivo y enlentecimiento psicomotor. En una meta análisis de la BPRS de 18 ítems se encontraron cinco factores centrales: síntomas positivos, síntomas negativos, resistencia, activación y afecto, formada esta última por los ítems de ansiedad psíquica, sentimientos de culpa, humor depresivo y preocupación somática. Otro meta análisis con la versión extendida de 24 ítems halló una estructura similar en el factor afectivo, pero sustituyendo la preocupación somática por tendencia suicida. En cuanto a sus propiedades psicométricas y según una magnifica revisión de Lako et al. centrada en promediar las características psicométricas de varios instrumentos de medición de la depresión en esquizofrenia en un conjunto de 48 publicaciones, se refieren los siguientes datos de fiabilidad para la subescala de la depresión de la BPRS. Escala de síndromes positivos y negativo (PANSS) La Positive and Negative Syndrome Scale destaca por ser un instrumento de amplísima difusión que también recoge fenomenología depresiva. Entre entrevista permite evaluar dimensionalmente tres áreas psicopatológicas de la esquizofrenia mediante 30 ítems. Los síntomas de la dimensión afectiva se encuentran distribuidos en la subescala de la psicopatología general de 16 ítems. Cada síntoma debe ser puntuado en una escala de gravedad de 7 puntos según la última semana. Los estudios dirigidos a contrastar la validez factorial de la PANSS han encontrado un modelo pentagonal compuesto por los factores de síntomas positivos, negativos, desorganizados/cognitivos, excitación y depresión/ansiedad. Los síntomas que suelen conformar el factor depresión/ansiedad corresponden a los ítems de depresión, sentimientos de culpa y ansiedad, aunque otros estudios también han incluido las preocupaciones somáticas y la tensión motora. Es interesante contrastar que el estudio de Emsley et al (2003) analizó la estructura factorial de la PANSS en una muestra de primeros episodios de psicosis, en lugar de la acostumbrada muestra de pacientes con esquizofrenia crónica, consiguiendo separar el factor depresión/ansiedad en dos, uno para ansiedad y otro para depresión. Aunque la PANSS está más focalizada en las dimensiones psicóticas de la esquizofrenia, también es una herramienta útil para evaluar otras áreas psicopatológicas de los trastornos psicóticos como la depresión y la ansiedad. No obstante, resulta recomendable incluir otras medidas específicas para la depresión que permitan refinar la evaluación de este constructo tan rico con matices. Las escalas enfocadas en la evaluación cuantitativa de la dimensión depresiva, haciendo énfasis en aquellas que han sido ampliamente utilizadas en el ámbito de la esquizofrenia. La mayoría de las escalas disponibles fueron diseñadas para la evaluación de la dimensión depresiva en el contexto de los trastornos afectivos, no psicóticos, lo que puede afectar a la validez de la medida por el posible solapamiento entre síntomas depresivos y síntomas negativos o los efectos secundarios de los tratamientos farmacológicos. Son las siguientes: Escala de depresión de Calgary para la esquizofrenia (CDSS) Es una escala hetero aplicada para adultos diseñada para evaluar sintomatología depresiva en el contexto de la esquizofrenia, mejorando así los problemas de validez encontrados en otros instrumentos de evaluación de la depresión no específicos para la psicosis. Contiene un total de nueve síntomas puntuados en una escala de gravedad de 4 puntos según las dos últimas semanas: humor depresivo, desesperanza, autodespreciación, ideas culpables de referencia, culpa patológica, depresión matutina, despertar precoz, ideación de suicidio y un ítem de depresión observada. Ofrece una puntuación dimensional total de gravedad (0-27) y un punto de corte orientativo de posible presencia de trastorno depresivo (puntuación igual o superior a 5). Un aspecto muy relevante de la CDSSS es que sus ítems están muy centrados en la vivencia cognitiva de la depresión. Escala de evaluación de la depresión de Hamilton (HDRS) Es probablemente la escala heteroadministrada mas difundida teniendo también un gran protagonismo en los estudios con muestras de pacientes esquizofrénicos. La versión de 17 ítems es la más usada y contiene los siguientes síntomas: humor deprimido, sensación de culpabilidad, suicidio, insomnio precoz, insomnio medio, insomnio tardío, trabajo y actividades, inhibición, agitación, ansiedad psíquica, ansiedad somática, síntomas somáticos gastrointestinales, síntomas somáticos generales, síntomas genitales, hipocondría, pérdida de peso y conciencia de enfermedad. Escala de evaluación de la depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) Es una escala heteroaplicada concebida como medida sensible al cambio en pacientes con trastorno depresivo. Se estructura en diez síntomas evaluados según una escala de gravedad tipo Likert de 7 puntos. Los ítems abarcan las siguientes áreas: tristeza observada, tristeza declarada por el paciente, tensión interna, sueño reducido, apetito reducido, dificultades para concentrarse, lasitud, incapacidad para sentir, pensamientos pesimistas y pensamientos suicidas. La puntuación posible es de 0 a 60 puntos. De 0 a 10 se considera ausencia de depresión. Los síntomas que conforman la MADRS están muy focalizados en el estado de ánimo y la experiencia cognitiva de la depresión. Escala de evaluación de la melancolía de Bech-Rafaelsen (BR-MES) Es una escala heteroadministrada basada en la HDRS concebida para evaluar y cuantificar sintomatología grave de la depresión. Evalúa 11 áreas: actividad social e intereses, humor disminuido, trastornos

El primer autor en detallar el deterioro cognitivo característico de los trastornos psicóticos fue a principios del siglo XX, Emir Kraepelin (1919-1971) en sus descripciones clínicas de la demencia precoz. Kraepelin se percató de que determinados pacientes manifestaban una progresiva disminución funcional e intelectual a edades tempranas e identificó diversos déficits que incluían las alteraciones en la atención, aprendizaje y la resolución de problemas. Sugirió que estas alteraciones neurocognitivas explican el pobre funcionamiento social, personal y laboral de estos pacientes. Se estima que en torno a un 90% de los individuos con esquizofrenia presenta un deterioro clínicamente significativo en al menos un dominio neurocognitivo y el 75% en dos. Es probable, además que estas cifrase sean aun mayores debido a las limitaciones de los estudios que examinan estos déficits. El hecho de que solo un pequeño porcentaje de pacientes no manifieste déficits puede deberse al efecto de presentar un nivel superior de funcionamiento pre mórbido y/o reserva cognitiva frente a los pacientes que presentan déficits. Se ha planteado la necesidad de llevar a cabo comparaciones con subgrupo clínicos mas específicos. Por ejemplo Heinrichs et al. (2015) examinaron el funcionamiento neurocognitivo en pacientes con trastorno de espectro psicótico sin aparentes déficits neurocognitivos, controlando: El nivel de funcionamiento pre mórbido estimado El perfil neurocognitivo El nivel de razonamiento social y probabilístico Cuando se controlan estas variantes lo que se observa es que el subgrupo sin déficits presenta en realidad niveles inferiores en velocidad de procesamiento que individuos sin el trastorno. Estos resultados son consistentes con otros hallazgos que ponen de manifiesto una menor velocidad de procesamiento en los pacientes categorizados como “cognitivamente normales” Los déficits neurocognitivos parecen ser independientes de los síntomas clínicos de la psicosis. Aunque cabria suponer que la capacidad neurocognitiva estuviera afectada por la presencia de síntomas positivos (por ejemplo, las alucinaciones auditivas o los delirios), existe poca evidencia que apoye esta relación. Por el contrario, estos déficits parecen relacionarse de manera más consistente con los síntomas negativos (por ejemplo, la abulia, la alogia, la apatía o la anhedonia) y desorganizados, pero la cantidad de varianza compartida sigue siendo relativamente pequeña entre el 5 y 10%. La independencia entre el funcionamiento neurocognitivo y los síntomas clínicos se apoya en múltiples estudios que relevan la persistencia de las alteraciones neurocognitivas tanto en momentos de sintomatología severa como de revisión. Estas alteraciones han sido identificadas en estudios con muestras de individuos a lo largo de todo el continuo de severidad de la psicosis. El alcance y la gravedad de los déficits neurocognitivos tampoco parecen asociarse de forma consistente con el uso de anti psicóticos. A pesar de que algunos estudios han concluido que los anti psicóticos de primera generación podrían afectar a la neurocognición, este efecto no se ha observado con los de segunda generación e incluso su uso se ha realizado con ciertos beneficios. En todo  caso, estas diferencias a favor de los anti psicóticos de segunda generación  pueden deberse a otras variantes tales como las dosis utilizadas, la presencia de síntomas extra piramidales o la administración de agentes anti colinérgicos. Otros datos apoyan que los efectos adversos de los anti psicóticos sobre la neurocognición podrían ser el mecanismo por el cual se reducen los síntomas positivos. En concreto, Moritz et al. (2013) han considerado que la disminución de la velocidad de procesamiento y el incremento de la duda secundarios a los neurolépticos podrían ser el requisito previo para poder trabajar sobre los delirios y las alucinaciones. Diversos estudios han relacionado la capacidad neurocognitiva con el nivel de funcionamiento psicosocial en los trastornos del espectro de la psicosis. En concreto, se ha encontrado que los niveles de atención y vigilancia se asocian con el funcionamiento social; la memoria y el aprendizaje  verbal, con el nivel de independencia social y ocupacional, las funciones ejecutivas con el grado de independencia y la velocidad de procesamiento con la capacidad para trabajar. También se ha visto que son determinantes a la hora de predecir la evolución clínica del trastorno. En este sentido, los problemas de memoria pueden afectar a la adherencia a los tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos. Los problemas de atención, razonamiento y memoria pueden limitar, a su vez la capacidad para comprender e interiorizar los conocimientos y habilidades adquiridos en psicoterapia y por tanto, impedir la correcta transferencia de las habilidades aprendidas a la vida diaria. (Información extraída de Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Eduardo Fonseca Pedrero (Coordinador), 2018)

El Índice de New Haven para la Esquizofrenia (NHSI) intenta operativizar el amplio concepto de esquizofrenia del DSM-II (Fenton y cols. 1982). Para este fin utilizan un complicado sistema de puntaciones en el que es necesario obtener un mínimo de cuatro puntos para el diagnostico de esquizofrenia. Aunque probablemente sea más útil para un screening diagnostico inicial, puede también utilizarse en estudios retrospectivos basados en material de archivo. No hay duda de que Índice de New Haven para la Esquizofrenia (NHSI) representa un conjunto de auténticos criterios aunque quizás no estén formulados de forma tan rigurosa como las definiciones de Feighner, los RDC o el DSM-III. La pauta de aplicación del NHSI parece dirigirse solo a los criterios de inclusión. Sin embargo, la primera publicación que introdujo el NHSI, exponía que no solo operaban como criterios de exclusión una enfermedad orgánica o el consumo de tóxicos, sino también una sintomatología afectiva intensa. Al igual que los criterios de Feighner, el NHSI contempla también ciertas formas anómalas de conductas (trastornos formales del pensamiento y autismo) o ciertas vivencias (ideas delirantes no depresivas o alucinaciones) como condiciones sine qua non para el diagnóstico de esquizofrenia. Tanto en el DSM-III como en los RDC, las reglas para la aplicación del diagnóstico de esquizofrenia conceden una gran importancia a las vivencias del paciente. En cambio en el NHSI, las anormalidades de la conducta y de las vivencias adquieren una importancia clínica similar, aunque existe un grupo de conductas y vivencias que puntúan más que otras. Esto significa que en el NHSI algunos tratarnos formales del pensamiento, a juzgar por los puntos que se les otorgan, se considera que están en un mismo plano clínico que los síntomas de primer orden. Además, los trastornos formales del pensamiento se consideran cruciales para el diagnostico incluso cuando no se acompañan de otros síntomas. En base a esto, se podría interpretar que el  NHSI representa un enfoque próximo al de Bleuler. Adema, como ocurre con el NHSI, el concepto de Feighner de la esquizofrenia también otorga un peso diagnostico similar, a algunos trastornos formales del pensamiento y a las ideas delirantes y alucinaciones. Sin embargo, el resto de criterios estrictos que forman las definiciones de Feighner implican con toda seguridad que estos síntomas conductuales no representan elementos cruciales para el diagnóstico de este trastorno. Por esta razón, el diagnostico de esquizofrenia de Feighner, cuando se compara con el NHSI, puede interpretarse como cercano al concepto de Kraepelin.   (Información extraída de Criterios diagnósticos para la esquizofrenia y las psicosis afectivas / P.Berner [et al.]; World Psychiatric Association, 1986)

La característica esencial del trastorno psicótico breve es una alteración que implica el inicio brusco de, al menos, uno de los siguientes síntomas psicóticos positivos: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente) o comportamiento psicomotor muy anómalo, incluyendo la catatonía (Criterio A). El inicio brusco se define como un cambio de un estado no psicótico a otro claramente psicótico dentro de un periodo de 2 semanas, habitualmente sin pródromo. Un episodio del trastorno dura al menos 1 día, pero menos de 1 mes y el individuo al final retorna por completo al nivel de funcionamiento premórbido (Criterio B). El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas, por un trastorno esquizoafectivo, ni por una esquizofrenia, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., un alucinógeno) o de otra afección médica (p. ej., hematoma subdural)(Criterio C). Los sujetos con trastorno psicótico breve normalmente experimentan agitación emocional o una gran confusión. Pueden presentar cambios rápidos de un afecto intenso a otro. Aunque el trastorno sea breve, el grado de disfunción puede ser grave, y puede requerirse supervisión para asegurarse de que las necesidades nutricionales e higiénicas se satisfacen y que el individuo está protegido de las consecuencias de la falta de juicio, de la disfunción cognitiva y de las acciones basadas en los delirios. Parece haber un aumento del riesgo de comportamiento suicida, en especial durante el episodio agudo. (Información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

Las características esenciales del trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos son los delirios o alucinaciones prominentes (Criterio A) que se consideran debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia/medicamento (es decir, una droga, un medicamento o una toxina) (Criterio B). Las alucinaciones que el propio sujeto identifica como inducidas por sustancias/medicamentos no se incluyen aquí, y se diagnosticarían como intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias, acompañada del especificador “con alteraciones de la percepción” (se aplica a la abstinencia de alcohol, la intoxicación por cannabis, la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos y la intoxicación por estimulantes). Un trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos se distingue de un trastorno psicótico primario considerando el inicio, el curso y otros factores. Para las drogas deben encontrarse pruebas de consumo, intoxicación o abstinencia de sustancias en la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. Los trastornos psicóticos inducidos por sustancias/medicamentos surgen durante o poco después de la exposición a un medicamento, o tras la intoxicación o abstinencia de sustancias, pero pueden persistir durante semanas, mientras que los trastornos psicóticos primarios pueden preceder al inicio del uso de sustancias/medicamentos o pueden presentarse durante periodos de abstinencia prolongada. Una vez que se inician, los síntomas psicóticos pueden mantenerse mientras se continúe usando la sustancia/medicamento. Otro factor a considerar es la presencia de características que son atípicas de un trastorno psicótico primario (p.ej., una edad de inicio o un curso atípicos). Por ejemplo, la aparición de delirios de novo en una persona mayor de 35 años sin historia conocida de trastorno psicótico primario debería sugerir la posibilidad de un trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos. Incluso una historia previa de trastorno psicótico primario no descarta la posibilidad de un trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos. Por el contrario, algunos de los factores que sugieren que los síntomas psicóticos se explican mejor por un trastorno psicótico primario son la persistencia de síntomas psicóticos durante un periodo de tiempo sustancial (es decir, un mes o más) tras el fin de la intoxicación o la abstinencia aguda de una sustancia, o tras cesar el uso de un medicamento, y la presencia de antecedentes de algún trastorno psicótico primario recurrente. Deben considerarse otras causas de síntomas psicóticos incluso en los individuos con intoxicación o abstinencia de sustancias, puesto que los problemas por uso de sustancias no son infrecuentes entre los sujetos con trastornos psicóticos no inducidos por sustancias/medicamentos. Los trastornos psicóticos pueden asociarse a una intoxicación por los siguientes tipos de sustancias: alcohol, cannabis, alucinógenos como la fenciclidina y otras sustancias relacionadas, inhalantes, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, estimulantes (incluida la cocaína) y otras sustancias (o sustancias desconocidas). Los trastornos psicóticos pueden estar asociados a la abstinencia de los siguientes tipos de sustancias: alcohol, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y otras sustancias (o sustancias desconocidas). Algunos de los medicamentos con los que se ha descrito la aparición de síntomas psicóticos son: anestésicos y analgésicos, agentes anticolinérgicos, anti convulsionantes, antihistamínicos, antihipertensivos y fármacos cardiovasculares, medicamentos antimicrobianos, fármacos anti parkinsonianos, agentes quimioterapéuticos (p.ej., ciclosporina, procarbazina), corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, otros medicamentos de venta sin receta (p.ej., fenilefrina, pseudoefedrina), fármacos antidepresivos y disulfiram. Las toxinas que se han descrito que pueden inducir síntomas psicóticos son: inhibidores de la acetilcolinesterasa, insecticidas organofosforados, sarín y otros gases nerviosos, monóxido de carbono, dióxido de carbono y sustancias volátiles como el combustible o la pintura.   (Información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

Los síntomas característicos del trastorno esquizofreniforme son idénticos a los de la esquizofrenia (Criterio A).  El trastorno esquizofreniforme se distingue por su diferente duración: la duración total de la enfermedad, incluidas las fases prodrómicas, activa y residual, es de al menos 1 mes, pero menor de 6 meses (Criterio B). El requisito de duración del trastorno esquizofreniforme se encuentra entre el del trastorno psicótico breve, que dura más de 1 día y remite antes de 1 mes, y el de la esquizofrenia, que dura al menos 6 meses. El diagnóstico de trastorno esquizofreniforme se realiza en dos situaciones: 1) cuando un episodio de la enfermedad dura entre 1 y 6 meses y el sujeto ya ha recuperado, y 2) cuando un individuo tiene síntomas durante menos de los 6 meses requeridos para diagnosticar una esquizofrenia, pero todavía no se ha recuperado. En este caso, el diagnóstico debe anotarse como “trastorno esquizofreniforme (provisional)”, puesto que no es seguro que el individuo vaya a recuperarse del trastorno dentro del periodo de 6 meses. Si la alteración persiste más allá de los 6 meses, el diagnóstico debe cambiarse a esquizofrenia. Otra característica que distingue al trastorno esquizofreniforme es la ausencia de un criterio que requiera deterioro del funcionamiento social y laboral. Aunque, en potencia, dichas alteraciones puedan estar presentes, no son necesarias para diagnosticar el trastorno esquizofreniforme. Además de los cinco dominios sintomáticos identificados en los criterios diagnósticos, la evaluación de los dominios de síntomas cognitivos, depresivos y maniacos es fundamental para realizar distinciones de importancia crítica entre los diferentes trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Al igual que en la esquizofrenia, no se dispone en la actualidad de pruebas de laboratorio o psicométricas para el trastorno esquizofreniforme. Hay múltiples regiones cerebrales en las que los estudios de neuroimagen, la neuropatología y la neurofisiología han encontrado anomalías, pero ninguna de ellas es diagnóstica. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

El diagnóstico del trastorno esquizoafectivo se basa en la valoración de un periodo ininterrumpido de enfermedad durante el cual el individuo sigue manifestando síntomas activos o residuales de la patología psicótica. El diagnóstico habitualmente, aunque no necesariamente, se hace durante el periodo de enfermedad psicótica. En algún momento del periodo debe cumplirse el Criterio A de la esquizofrenia. El Criterio B (disfunción social) y el F  (exclusión de un trastorno del espectro autista u otro trastorno de la comunicación de inicio en la infancia) de la esquizofrenia no tienen por qué cumplirse. Además de cumplir el Criterio A de la esquizofrenia, hay un episodio mayor del estado de animo (depresivo mayor o maniaco)(Criterio A para el trastorno esquizoafectivo). Puesto que la pérdida de interés o de placer es frecuente en la esquizofrenia, para cumplir el Criterio A del trastorno esquizoafectivo, el episodio depresivo mayor debe cursos con ánimo deprimido de manera generalizada (es decir, que la presencia de una disminución importante del interés o del placer no es suficiente). Los episodios de depresión o de manía están presentes durante la mayor parte de la duración total de la enfermedad (es decir, después de que se cumpla el Criterio A)(Criterio C del trastorno esquizoafectivo). Para diferenciar el trastorno esquizoafectivo de un trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas, los delirios o alucinaciones deben estar presentes durante al menos 2 semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo (depresivo o maniaco) en algún momento de la enfermedad (Criterio B para el trastorno esquizoafectivo). Los síntomas no son atribuibles a los efectos de una sustancia o a otra afección médica (Criterio D del trastorno esquizoafectivo). El Criterio C del trastorno esquizoafectivo especifica que los síntomas del estado de ánimo que cumplen los criterios de un episodio mayor del estado de ánimo deben estar presentes durante la mayor parte de las fases activas y residual de la enfermedad. El Criterio C requiere la valoración de los síntomas del estado de animo durante todo el curso de la enfermedad psicótica, lo que difiere del criterio del DSM-IV, que únicamente requería una valoración del periodo actual de la enfermedad. Si los síntomas del estado de ánimo solo están presentes durante un periodo relativamente breve, el diagnóstico es de esquizofrenia, no de trastorno esquizoafectivo. A la hora de decidir si la presentación de un individuo cumple el Criterio C, el clínico debe revisar toda la duración de la enfermedad psicótica (es decir, tanto los síntomas afectivos como los residuales) y determinar cuándo hubo síntomas del estado de animo significativos (no tratados o que necesitaron tratamiento con antidepresivos o fármacos estabilizadores del ánimo) acompañando a los síntomas psicóticos. Determinar esto requiere tanto información histórica suficiente como juicio clínico. Por ejemplo, un individuo con antecedentes de 4 años de síntomas activos y residuales de esquizofrenia desarrolla episodios depresivos y maniacos que, tomados en conjunto, no ocupan más de 1 año a lo largo de los 4 años de la historia de la enfermedad psicótica. Esta presentación no cumpliría el Criterio C. El funcionamiento laboral a menudo se ve afectado, pero esto no es un criterio definitorio (a diferencia de la esquizofrenia). La restricción del contacto social y las dificultades con el autocuidado se asocian al trastorno esquizoafectivo, pero lo síntomas negativos pueden ser menos graves y menos persistentes que los que aparecen en la esquizofrenia. La anosognosia (es decir, la ausencia de introspección) pueden ser menos graves y generalizados que los de la esquizofrenia. Los individuos con trastorno esquizoafectivo pueden tener un riesgo mayor de desarrollar posteriormente episodios de trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar si los síntomas del estado de ánimo se mantienen tras la remisión de los síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. Pueden asociarse trastornos relacionados con el alcohol u otras sustancias. No hay pruebas ni medidas biológicas que puedan ayudar a diagnosticar un trastorno esquizoafectivo. No está claro si el trastorno esquizoafectivo difiere de la esquizofrenia en cuanto a sus características asociadas, como son las anomalías cerebrales estructurales o funcionales, los déficits cognitivos y los factores genéticos. (Información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

Cuando una persona se encuentra confundida, deprimida, agresiva tiene actitudes ilógicas y aspecto de no controlar sus actos, se suele diagnosticar la existencia de una crisis nerviosa, aunque esta denotación sea tan solo simbólica. En la mayoría de los casos no existen problemas físicos en el sistema nervioso, sino que se produce una interrupción transitoria en su capacidad para funcionar de forma armónica como una entidad conformada por cuerpo y mente, ante el medio exterior y en lo referente a las manifestaciones de la conducta. Un corto periodo de reposo fuera del ambiente habitual de trabajo acostumbra a ser suficiente para superar las crisis. Por el contrario, en los casos de personas psicóticas, se recomienda realizar el tratamiento en un hospital, donde se puede llevar a cabo con mayor control. La administración de sustancias tranquilizantes alivia los síntomas, pero no cura la enfermedad. De acuerdo con el caso que se presente se prescribirá un seguimiento de un tratamiento de psicoterapia que trate el proceso mediante sistemas como la sugestión, el análisis y la persuasión. Síntomas Los síntomas que caracterizan una crisis nerviosa varían de un modo considerable, de acuerdo con el tipo de alteración mental que la provoque. Por ejemplo, si está causada por una neurosis, los síntomas pueden ser la depresión, un miedo irracional al viajar, sobre todo en avión o a relacionarse con personas extrañas, ansiedad extrema, llanto, sobresaltos constantes y palpitaciones cardiacas. Una persona que sufre una crisis nerviosa puede muy bien perder el control de sus emociones, aunque conserve su actitud mental. Con frecuencia se producen ciclotomias o excesivos y rápidos cambios de humor, y pueden sucederse explosiones coléricas con periodos de calma e indiferencia. En el caso de una crisis psicótica se presenta una alteración profunda del raciocinio, alucinaciones, pérdida de la coherencia al hablar y desconexión perceptiva con el medio circundante. Neurosis La neurosis es un trastorno funcional que se manifiesta con la impotencia de la persona que la padece para responder de forma equilibrada ante la ansiedad o los conflictos internos. Hay diferentes tipos de neurosis, entre las que se puede mencionar la hipocondría, la fobia, la histeria, la neurosis profesional, la de conversión, la de ansiedad y la fatiga de combate. De todas maneras, la mayoría de enfermos neuróticos suelen evolucionar hasta padecer alteraciones o dolencias físicas, que deben tratarse como tales, mientras que la expresión “ataque de nervios” suele corresponderse con una neurosis de ansiedad. Las personas que padecen neurosis de ansiedad la manifiestan a través de una tensión constante, con sensación de timidez, fatiga, aprensión e indecisión. En casos más graves se percibe inquietud e irritabilidad, que pueden desembocar en actitudes agresivas por parte del enfermo. Las reacciones físicas en estos casos pueden ser temor, taquicardia, hipertensión, tensión muscular permanente y sudoración abundante, aunque también pueden aparecer nauseas, vómitos, diarrea, insomnio y variaciones del apetito Este tipo de neurosis puede tratarse con tranquilizantes y sesiones de psicoterapia Psicosis  La psicosis es una enfermedad mental grave, en la cual el paciente pierde el contacto con la realidad. Puede ser causada por una disfunción de las células cerebrales o por una sobrecarga psíquica extrema. En ciertos casos está causada por factores físicos, como una enfermedad cerebral, un traumatismo encefálico o una reacción ante ciertos medicamentos o drogas, por lo que se denomina psicosis orgánica. El tratamiento está dirigido a curar la dolencia física subyacente; el uso de tranquilizantes solo logra un alivio temporal de los síntomas más graves. (información extraída de Guía médica familiar, 1994)

La esquizofrenia se trata del trastorno psicótico más frecuente. Independientemente de razas y culturas afecta a cerca del 1% de la población. Ocurre con más frecuencia en poblaciones urbanas y en clases sociales bajas, aunque no es la pobreza lo que causa la enfermedad al condicionar su accesibilidad, evolución y posibilidades terapéuticas. Afecta por igual a ambos sexos, con una edad media de aparición entre 25-28 años. Hay una multi determinación en la aparición del síndrome esquizofrénico (genética, biológica, social, ambiental, psicológica). Se trata de un síndrome clínico, no de una enfermedad específica y su diagnóstico es un diagnóstico clínico, así como el de sus cinco sub variedades. Aunque la naturaleza de la enfermedad es desconocida, la posibilidad de realizar un diagnóstico adecuado con criterios validados es mucho más viable actualmente. Clínica La mayoría de los pacientes presentan sintomatología activa solo una pequeña parte de su vida y pasan muchos años en una fase residual durante la cual los signos clínicos identificables son mínimos. Fase prodrómica. Algunos presentan una personalidad previa típica, “personalidad presisótica” caracterizada por timidez, retraimiento, aislamiento familiar y social progresivo, dificultades de atención, concentración y rendimiento, con fracaso escolar, a pesar de tener una inteligencia normal, pérdida de interés por las tareas que desempeña previamente, frialdad afectiva y carácter huidizo, tendencia a la soledad y desinterés por la sexualidad. Hay que estar atentos si un paciente refiere esto en una consulta y debemos preguntar sobre extrañezas, rarezas, conductas sin sentido, risas inapropiadas, etc. pues será el médico de Atención Primaria quien, en muchos casos, escuche la queja de una madre, que puede aparecer marginalmente o vehiculada a través de otras quejas. La derivación al psiquiatra correspondiente es mandataria por pura prevención primaria. Fase aguda. Un paso más adelante se sitúa el cuadro agudo o primer brote esquizofrénico, que aparece sobre finales de la segunda década y principio de la tercera (15-25 años). A veces se puede identificar una causa desencadenante, pero no siempre. El cuadro agudo presenta una mezcla variable de algunos de los siguientes síntomas: Trastorno formal del pensamiento. Pensamiento ilógico, incomprensible e incoherente con: Pérdida de asociaciones. Ideas desconectadas, alternando unas y otras hasta hacerse incoherentes. Palabras nuevas realizadas con trozos de otras, incomprensibles El paciente interrumpe su discurso en mitad de una frase por diversos motivos (alucinaciones, etc.) durante segundos o minutos. Repetición de palabras o frases sin interés de cara a la comunicación Tendencia a ligarse a lo formal de la expresión con pérdida del simbolismo Pobreza del contenido. Puede hablar mucho y decir poco Trastorno del contenido del pensamiento. Delirios. Ideas, creencias, vivencias, etc. más allá de la credibilidad y que no se modifican ante evidencias en su contra. Aparecen en algunos trastornos psicóticos, aunque algunas formas específicas son particularmente frecuentes en la esquizofrenia. Cuanto más aguda es la psicosis, mayor es la tendencia a que el delirio sea desorganizado y no sistematizado. Existen diversos tipos: persecutorio, no sistematizado, de grandeza, de influencia, de referencia, etc. Trastorno de la percepción. Lo más comunes son las alucinaciones auditivas, menos olfativas y táctiles y casi nunca visuales. Las alucinaciones auditivas (voces) son percibidas como provenientes del espacio externo o de su cabeza y sentidas como reales sin posibilidad de resistirse a ellas. Pueden comentar sus actos o darle órdenes imperativas y acompañarse de ilusiones, despersonalización, desrealizacion y tener carácter corporal. Trastorno afectivo. Lo más habitual es la inestabilidad, con cambios frecuentes de uno a otro polo, la afectividad inapropiada e inmotivada, o la falta de afecto que aparece como monocorde, careciendo sus verbalizaciones del menor contenido emocional Trastorno de la conducta. Cabe cualquier conducta, desde la más extravagante e inapropiada, carente de sentido y finalidad lógica hasta conductas agresivas disruptivas. Conductas sexuales inapropiadas, infantiles, rituales, etc. todo lo imaginable, desde motivaciones de carácter delirante o alucinatorio. Los apartados descritos en una combinación variable constituyen un brote esquizofrénico que puede durar días o meses, a veces años, dependiendo de qué tratamiento siga. Muchos pacientes tienen brotes a lo largo de su vida separados por meses o años. Durante los tiempos entre brotes presentan algunos síntomas residuales, aunque algunos pacientes retornan a la normalidad entre brotes. Hay que estar atentos a los primeros signos que nos indican que comienza un nuevo brote, típicamente serán: mayor inquietud, excitabilidad, dificultad para dormir, apatía y tristeza, dificultades de concentración, anhedonia, pérdida de apetito y comienzo de conductas o gestos no habituales. Ante estos signos, de nuevo la derivación cuanto antes al psiquiatra es lo apropiado. Fase residual. Después de algunos brotes y con la lógica variación de un paciente a otro, entran en lo que se llama fase residual. Los pacientes están aislados, retirados de la vida productiva, con cierto grado de marginación social y familiar, han perdido sus amigos y trabajos, incluso por su propia falta de interés o por sus comportamientos. Su pensamiento y lenguaje es vago, sentido como vacío o absurdo por los demás. Se sienten diferentes de los demás, a veces con la idea de poseer poderes o sensibilidades especiales, acompañados de experiencias psíquicas diversas. Su apariencia personal y modales se habrían deteriorado y tendrán una actitud afectiva fría, lineal o inapropiada. Son incapaces de experimentar placer y tienen dificultades para llevar una vida autónoma con un espectro que va desde la acogida familiar, pasando por instituciones, hasta la marginación total. Ya no tienen la aparatosidad y el dramatismo de la época en que tenían brotes agudos y permanecen en esa fase durante muchos años. Éstos son los signos más comunes que se observarán en consultas de medicina primaria, en relación con sus tratamientos, efecto de éstos, problemas incurrentes, etc. La mayoría de los esquizofrénicos presentan una clara falta de conciencia de enfermedad, aunque su trastorno sea evidente para los demás. Eso hace que su tratamiento no sea fácil ni siquiera para el médico, ni para la familia a la hora de instrumentar ayudas Diagnóstico Catatónica. Muy poco frecuente en la actualidad. Predominio de la esfera motora en la sintomatología con poca o nula