Trastorno de la Excreción

Los intentos por identificar distintas clases de encopresis se han organizado en función de alguno de los siguientes parámetros: inicio o curso del problema, adecuación del entrenamiento recibido en la infancia, presencia o ausencia de estreñimiento y rechazo a utilizar el orinal, dando lugar a una variedad de tipos, cuya denominación concreta parece responder más a las preferencias de un autor que a variantes del trastorno identificadas. Encopresis primaria (continua) y secundaria (discontinua) En el primer caso, el niño no ha manifestado un control intestinal adecuado desde que nació, mientras que en el segundo la encopresis aparece presida de un periodo de continencia de por lo menos un año. Los términos de encopresis continua-discontinua popularizados por Anthony (1957) son equiparables a los anteriores, aunque a diferencia suya, presuponen la existencia de ciertas características relacionadas con el modo en que los padres entrenador a sus hijos en los hábitos de eliminación. Anthony sugería que la encopresis continua era consecuencia de la falta de entrenamiento o de un entrenamiento excesivamente laxo, en tanto que la encopresis discontinua estaba relacionada con un entrenamiento demasiado rígido o coercitivo, iniciado a una edad muy temprana. A partir de esta asociación y de otros rasgos diferenciales, concluía que la encorpresis continua tenía  mejor pronóstico terapéutico que la discontinua. Los encopréticos continuos no necesitan psicoterapia, sino que una persona cálida, motivada y relajada los entrene en el uso del retrete bajo un régimen mejor que el que tuvieron en casa. Por el contrario, los encopréticos discontinuos sufren una alteración más profunda, por lo que necesitaran una psicoterapia prolongada y alguna medida de protección contra sus madres. Según Anthony, los niños con encopresis discontinua se ajustan al siguiente patrón: son niños sobreprotegidos, inhibidos emocionalmente con rasgos obsesivos, fuertes sentimientos de vergüenzas, culpa o ansiedad y proceden de una clase social media. En contraposición, los niños con encopresis continua, son niños desatendidos, regresivos, deshibidos emocionalmente, no se sienten especialmente perturbados por la encopresis, proceden generalmente de las clases sociales menos favorecidas y padecen también enuresis en una proporción mayor que los discontinuos. Encopresis retentiva y encopresis no retentiva La distinción se determina en virtud de la presencia o ausencia de estreñimiento. Prácticamente todos los investigadores sin excepción están de acuerdo en considerar que esta diferenciación es fundamental para explicar la génesis del problema y seleccionar el tratamiento más adecuado. La encopresis retentiva se caracteriza por el siguiente patrón: existencia de estreñimiento crónico, deposiciones poco frecuentes, retención fecal y múltiples episodios de ensuciamiento con heces pobremente estructurada. El ensuciamiento se encuentra en gran parte determinado por las alteraciones fisiológicas que provoca el estreñimiento en el funcionamiento incorrecta: dilatación del recto, pérdida de tono muscular, deterioro de la sensación de distensión rectal ante la presencia de heces y disminución de la contractilidad para conseguir una evacuación intestinal eficaz. Por definición, en la encopresis no retentiva no existe ninguna evidencia de estreñimiento, pero la existencia de otros rasgos clínicos diferenciales está mucho menos estudiada. El problema puede ser consecuencia de un entrenamiento inadecuado, una reacción fisiológica ante el estrés ambiental o una forma de evidenciar conductas de oposición ante las normas establecidas. Tipos de encopresis en los sistemas de clasificación de los trastornos mentales El DSM-IV se adhiere a la corriente general y distingue entre encopresis retentiva y no retentiva aunque utiliza una terminología mas descriptiva: “encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento” y “encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento”. Subraya el hecho de que en el primer caso se puede apreciar un rezumar fecal continuo, por lo que es relativamente frecuente que los niños manchen su ropa, tanto de día como de noche, mientras que en el segundo, los episodios de incontinencia son mas irregulares y las heces tienden a ser de consistencia normal. Lógicamente, los dos tipos de encopresis descritos pueden ser de origen primario o secundario. En contraste, la OMS confiere más relevancia al hecho de que el niño sea capaz de controlar voluntariamente la defecación y recomienda diferenciar entre tres tipos de encopresis: encopresis con fracaso en la adquisición del control esfinteriano, categoría equivalente a la encopresis primaria-continua, en la que encopresis es consecuencia de una enseñanza inadecuada o de una fallo en el aprendizaje de dicha enseñanza; encorpresis con un control de esfínteres normal (secundaria), en este caso existe un control fisiológico de la función intestinal, pero por algún motivo se produce un rechazo, resistencia o fracaso para aceptar las normas sociales sobre cuál es el lugar apropiado para defecar, y encopresis con deposiciones liquidas por rebosamiento secundario a retención (equiparable a la encopresis retentiva).       (Información extraída de Encopresis / Carmen Bragado Álvarez, 1998)

Como pauta general, el tratamiento médico se desarrolla en dos fases: una fase inicial de desimpactación o limpieza fecal y una fase de mantenimiento. El objetivo fundamental de la primera es conseguir una completa evacuación de las heces retenidas, a fin de que el recto comience a recuperar su tamaño y tono muscular. La desimpactacion se realiza por vía rectal, mediante la administración de una serie de enemas de acción enérgica. Solo cuando los enemas resultan ineficaces o cuando el niño manifiesta un fuerte rechazo ante ellos se recurre a los laxantes orales en dosis elevadas, hasta conseguir una limpieza fecal efectiva. La duración de este periodo y la cantidad de enemas o laxantes empleados varía en función del grado de retención, pero no suele exceder de dos semanas. Una vez vaciado el colon, comienza la fase de mantenimiento, durante la cual se recomienda la ingesta diaria de laxantes para promover una evacuación intestinal regular, por lo menos una vez al día, y prevenir así la reacumulación fecal y la formación de heces duras. Su duración oscura entre los 3 y 6 meses, aunque en los casos de estreñimiento pertinaz esta fase puede prolongarse hasta un año. La mayoría de los médicos proporcionan también ciertas pautas dietéticas. Gran parte de los protocolos de tratamiento incorporan instrucciones sobre hábitos de defecación, con la recomendación de que el niño se siente en el retrete una o dos veces por día, después de las comidas. Tipos de laxantes Se han descrito cuatro tipos básicos de laxantes: laxantes de masa, lubricantes y emolientes, laxantes osmóticos y laxantes estimulantes. Según advierte Valancogne, no deben confundirse los laxantes con los purgantes, los primeros están destinados a producir heces hidratadas y bien torneadas que sean fáciles de expulsar, mientras que los segundos suelen provocar episodios diarreicos. El Diccionario terminológico de ciencias medicas (Masson, 1992) define los laxantes como preparados o medicamentos que ejercen una acción purgativa suave y actúan sin irritar el intestino. Los laxantes de masa son compuestos generalmente elaborados a base de sustancias coloideas de gran poder hidrófilo y no digerible que proporcionan la formación de heces voluminosas, aunque blandas y de fácil evacuación. No estimulan la motilidad intestinal, ni irritan la mucosa. Se obtienen a partir de macromoléculas vegetales: las fibras alimentarias, las algas marinas, la acacia y el traganto o las plantas mucilaginosas. Estos últimos representan muy bien a los laxantes de masa, el mucílago es una sustancia vegetal viscosa, semejante a la goma, que se encuentran en las raíces de la malva y el malvavisco, y en las semillas de lino, membrillo, liquen, salep y otras. Los niños con mega recto e hipo sensibilidad pueden verse beneficiados con los laxantes de masa, ya que al aumentar el volumen fecal que entra en el recto es más probable que se activen los reflejos recto anales y se potencie la sensibilidad rectal. Su mayor inconveniente estriba en que algunas veces producen distención cólica. Los laxantes de masa pueden resultar eficaces para corregir el estreñimiento moderado durante la fase de mantenimiento pero en la fase inicial lo normal es recurrir a laxantes o enemas más potentes para asegurar una total evacuación de las heces retenidas y conseguir que el colon y el recto queden limpios de residuos fecales. Los denominados lubricantes y emolientes, como el aceite de parafina, vaselina o glicerina, son laxantes digeribles. Su acción consiste en retrasar el proceso de absorción de agua, favoreciencia la hidratación y reblandecimiento de las heces en mayor medida que los laxantes de masa, al tiempo que facilitan el paso del bolo fecal debido a su efecto lubricante. El aceite mineral ha sido y sigue siendo recomendado para ablandar las heces almacenadas y prevenir su endurecimiento futuro, a pesar de los efectos secundarios mencionados por algunos autores. Los laxantes lubricantes se pueden administrar por vía oral o rectal. La administración rectal se realiza a base de enemas y supositorios. Por su acción humidificante y reblandeciente, Valancogne (1995) incluye en este grupo a la antraquinona, producto de oxidación del antraceno que da origen a los denominados laxantes antraquinónicos, preparados a base de ruibarbo, sen, aloe y cáscara. Los catárticos salinos y azucarados configuran el grupo de los laxantes osmóticos. Se caracterizan porque son escasamente absorbidos en el tracto intestinal y retienen el agua en el colon. Entre los primeros se encuentran las sales de sodio, magnesio y potasio que además de retener el agua en la luz del colon, aumentan el peristaltismo y la presión basal. Por sus efectos se consideran purgantes de acción intermedia, a medio camino entre los laxantes y los drásticos Por último, los laxantes estimulantes o irritantes, actúan directamente sobre las células de la mucosa intestinal. Aumentan el peristaltismo, modifican el trasporte del agua y los electrolitos, con disminución de la absorción y aumento de las secreciones y estimulan la defecación. Los más comunes son: aceite de ricino o de castor. El abuso de estas sustancias puede llegar a dañar el plexo mientérico. A pesar de sus riesgos es preciso recurrir a estos agentes en caso de estreñimiento grave o cuando los laxantes más suaves no funcionen. El bisacodilo y en especial el sen son los más recomendados en la pediatría. El sen ha demostrado ser un laxante muy eficaz para establecer una defecación regular, se deriva de las hojas, frutos y folículos de varias especies de leguminosas del género Casia. Su efecto sobre el intestino grueso tiene lugar entre las 6 y 24 horas posteriores a su ingestión, éste es un aspecto que debe tenerse en cuenta antes de ingerir una nueva dosis. Clayden y Agnarsson (1991) asegura que el sen es un método muy útil para corregir el estreñimiento, siempre que se adopten las siguientes precauciones: Administrar los laxantes después de haber conseguido una evacuación completa de las heces retenidas. En caso contrario, se puede producir un cólico abdominal y un aumento del ensuciamiento por rebosamiento. Ingerir únicamente una dosis diaria o en días alternos Utilizar el laxante durante el tiempo necesario