Trastorno de la Excreción

La incontinencia fecal (IF) es la incapacidad para retener el contenido intestinal. Se estima que la IF afecta ENTRE UN 3 y un 21% de la población  general mayor de 65 años, un 50% de las personas mayores institucionalizadas y más de un 80% de pacientes con demencia hospitalizados. García-Cabrera describe la etiología multicausal de la IF y señala el deterioro cognitivo como una de las principales causas de este problema en población anciana, por la influencia del sistema nervioso central en la regulación y el control de los esfínteres. Este síndrome es uno de los que más afecta a la calidad de vida del anciano y del mismo modo, uno de los que más sobrecarga a los cuidadores. Además, provoca un gran impacto a nivel físico, económico y psicosocial. Es una de las principales causas de institucionalización en ancianos, sobre todo cuando esta incontinencia se asocia también a la urinaria. Se distinguen dos tipos de IF, la IF menor, que se refiere a soiling (ej. Ensuciarse la ropa), incontinencia de gas, urgencia defecatoria e incontinencia verdadera a heces liquidas. Y por otro lado la IF mayor que incluye la pérdida de la continencia para hacer heces solidas por lesiones en el suelo pélvico, fármacos, prolapso, cáncer de recto, alteraciones neurológicas centrales, espinales y periféricas, enfermedades miopáticas y enfermedades sistemáticas. El origen multicausal de este problema hace que una buena evaluación sea fundamental para elegir su abordaje. Tradicionalmente, en el tratamiento de la IF se intentan establecer medidas de cuidado higiénica y dermatológica, programar las defecaciones, realizar ajustes en la dieta y en la actividad física y modificar las posibles barreras arquitectónicas. Si existe impactación fecal, esta se trata mediante enemas y sistemas de irrigación. Cuando estas medidas no son suficientes, también se recurre al tratamiento farmacológico, y según las características del paciente, se aplican también técnicas de biofeedback y rehabilitación del suelo pélvico, así como intervenciones quirúrgicas. Por otro lado, el estreñimiento no es una enfermedad, sino un síntoma que se define como la evaluación de las heces excesivamente secas, escasas o infrecuentes. Es más frecuente en mujeres que en hombres y una cuarta parte de las personas mayores de 60 años cumplen con algunos criterios de estreñimiento. El problema principal del estreñimiento son las complicaciones que tiene, como la impactación fecal, ulceras colónicas, fisura anal, prolapso de la mucosa anal, hernias, alteraciones circulatorias, vólvulo de colon, incontinencia fecal y retención urinaria.     (Información extraída de Perspectivas de estudio en gerontología y salud en el siglo XXI  / Coordinadores: Jesús Rodríguez Marín, Esther Sitges Maciá, 2020)  

Los intentos por identificar distintas clases de encopresis se han organizado en función de alguno de los siguientes parámetros: inicio o curso del problema, adecuación del entrenamiento recibido en la infancia, presencia o ausencia de estreñimiento y rechazo a utilizar el orinal, dando lugar a una variedad de tipos, cuya denominación concreta parece responder más a las preferencias de un autor que a variantes del trastorno identificadas. Encopresis primaria (continua) y secundaria (discontinua) En el primer caso, el niño no ha manifestado un control intestinal adecuado desde que nació, mientras que en el segundo la encopresis aparece presida de un periodo de continencia de por lo menos un año. Los términos de encopresis continua-discontinua popularizados por Anthony (1957) son equiparables a los anteriores, aunque a diferencia suya, presuponen la existencia de ciertas características relacionadas con el modo en que los padres entrenador a sus hijos en los hábitos de eliminación. Anthony sugería que la encopresis continua era consecuencia de la falta de entrenamiento o de un entrenamiento excesivamente laxo, en tanto que la encopresis discontinua estaba relacionada con un entrenamiento demasiado rígido o coercitivo, iniciado a una edad muy temprana. A partir de esta asociación y de otros rasgos diferenciales, concluía que la encorpresis continua tenía  mejor pronóstico terapéutico que la discontinua. Los encopréticos continuos no necesitan psicoterapia, sino que una persona cálida, motivada y relajada los entrene en el uso del retrete bajo un régimen mejor que el que tuvieron en casa. Por el contrario, los encopréticos discontinuos sufren una alteración más profunda, por lo que necesitaran una psicoterapia prolongada y alguna medida de protección contra sus madres. Según Anthony, los niños con encopresis discontinua se ajustan al siguiente patrón: son niños sobreprotegidos, inhibidos emocionalmente con rasgos obsesivos, fuertes sentimientos de vergüenzas, culpa o ansiedad y proceden de una clase social media. En contraposición, los niños con encopresis continua, son niños desatendidos, regresivos, deshibidos emocionalmente, no se sienten especialmente perturbados por la encopresis, proceden generalmente de las clases sociales menos favorecidas y padecen también enuresis en una proporción mayor que los discontinuos. Encopresis retentiva y encopresis no retentiva La distinción se determina en virtud de la presencia o ausencia de estreñimiento. Prácticamente todos los investigadores sin excepción están de acuerdo en considerar que esta diferenciación es fundamental para explicar la génesis del problema y seleccionar el tratamiento más adecuado. La encopresis retentiva se caracteriza por el siguiente patrón: existencia de estreñimiento crónico, deposiciones poco frecuentes, retención fecal y múltiples episodios de ensuciamiento con heces pobremente estructurada. El ensuciamiento se encuentra en gran parte determinado por las alteraciones fisiológicas que provoca el estreñimiento en el funcionamiento incorrecta: dilatación del recto, pérdida de tono muscular, deterioro de la sensación de distensión rectal ante la presencia de heces y disminución de la contractilidad para conseguir una evacuación intestinal eficaz. Por definición, en la encopresis no retentiva no existe ninguna evidencia de estreñimiento, pero la existencia de otros rasgos clínicos diferenciales está mucho menos estudiada. El problema puede ser consecuencia de un entrenamiento inadecuado, una reacción fisiológica ante el estrés ambiental o una forma de evidenciar conductas de oposición ante las normas establecidas. Tipos de encopresis en los sistemas de clasificación de los trastornos mentales El DSM-IV se adhiere a la corriente general y distingue entre encopresis retentiva y no retentiva aunque utiliza una terminología mas descriptiva: “encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento” y “encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento”. Subraya el hecho de que en el primer caso se puede apreciar un rezumar fecal continuo, por lo que es relativamente frecuente que los niños manchen su ropa, tanto de día como de noche, mientras que en el segundo, los episodios de incontinencia son mas irregulares y las heces tienden a ser de consistencia normal. Lógicamente, los dos tipos de encopresis descritos pueden ser de origen primario o secundario. En contraste, la OMS confiere más relevancia al hecho de que el niño sea capaz de controlar voluntariamente la defecación y recomienda diferenciar entre tres tipos de encopresis: encopresis con fracaso en la adquisición del control esfinteriano, categoría equivalente a la encopresis primaria-continua, en la que encopresis es consecuencia de una enseñanza inadecuada o de una fallo en el aprendizaje de dicha enseñanza; encorpresis con un control de esfínteres normal (secundaria), en este caso existe un control fisiológico de la función intestinal, pero por algún motivo se produce un rechazo, resistencia o fracaso para aceptar las normas sociales sobre cuál es el lugar apropiado para defecar, y encopresis con deposiciones liquidas por rebosamiento secundario a retención (equiparable a la encopresis retentiva).       (Información extraída de Encopresis / Carmen Bragado Álvarez, 1998)

Como pauta general, el tratamiento médico se desarrolla en dos fases: una fase inicial de desimpactación o limpieza fecal y una fase de mantenimiento. El objetivo fundamental de la primera es conseguir una completa evacuación de las heces retenidas, a fin de que el recto comience a recuperar su tamaño y tono muscular. La desimpactacion se realiza por vía rectal, mediante la administración de una serie de enemas de acción enérgica. Solo cuando los enemas resultan ineficaces o cuando el niño manifiesta un fuerte rechazo ante ellos se recurre a los laxantes orales en dosis elevadas, hasta conseguir una limpieza fecal efectiva. La duración de este periodo y la cantidad de enemas o laxantes empleados varía en función del grado de retención, pero no suele exceder de dos semanas. Una vez vaciado el colon, comienza la fase de mantenimiento, durante la cual se recomienda la ingesta diaria de laxantes para promover una evacuación intestinal regular, por lo menos una vez al día, y prevenir así la reacumulación fecal y la formación de heces duras. Su duración oscura entre los 3 y 6 meses, aunque en los casos de estreñimiento pertinaz esta fase puede prolongarse hasta un año. La mayoría de los médicos proporcionan también ciertas pautas dietéticas. Gran parte de los protocolos de tratamiento incorporan instrucciones sobre hábitos de defecación, con la recomendación de que el niño se siente en el retrete una o dos veces por día, después de las comidas. Tipos de laxantes Se han descrito cuatro tipos básicos de laxantes: laxantes de masa, lubricantes y emolientes, laxantes osmóticos y laxantes estimulantes. Según advierte Valancogne, no deben confundirse los laxantes con los purgantes, los primeros están destinados a producir heces hidratadas y bien torneadas que sean fáciles de expulsar, mientras que los segundos suelen provocar episodios diarreicos. El Diccionario terminológico de ciencias medicas (Masson, 1992) define los laxantes como preparados o medicamentos que ejercen una acción purgativa suave y actúan sin irritar el intestino. Los laxantes de masa son compuestos generalmente elaborados a base de sustancias coloideas de gran poder hidrófilo y no digerible que proporcionan la formación de heces voluminosas, aunque blandas y de fácil evacuación. No estimulan la motilidad intestinal, ni irritan la mucosa. Se obtienen a partir de macromoléculas vegetales: las fibras alimentarias, las algas marinas, la acacia y el traganto o las plantas mucilaginosas. Estos últimos representan muy bien a los laxantes de masa, el mucílago es una sustancia vegetal viscosa, semejante a la goma, que se encuentran en las raíces de la malva y el malvavisco, y en las semillas de lino, membrillo, liquen, salep y otras. Los niños con mega recto e hipo sensibilidad pueden verse beneficiados con los laxantes de masa, ya que al aumentar el volumen fecal que entra en el recto es más probable que se activen los reflejos recto anales y se potencie la sensibilidad rectal. Su mayor inconveniente estriba en que algunas veces producen distención cólica. Los laxantes de masa pueden resultar eficaces para corregir el estreñimiento moderado durante la fase de mantenimiento pero en la fase inicial lo normal es recurrir a laxantes o enemas más potentes para asegurar una total evacuación de las heces retenidas y conseguir que el colon y el recto queden limpios de residuos fecales. Los denominados lubricantes y emolientes, como el aceite de parafina, vaselina o glicerina, son laxantes digeribles. Su acción consiste en retrasar el proceso de absorción de agua, favoreciencia la hidratación y reblandecimiento de las heces en mayor medida que los laxantes de masa, al tiempo que facilitan el paso del bolo fecal debido a su efecto lubricante. El aceite mineral ha sido y sigue siendo recomendado para ablandar las heces almacenadas y prevenir su endurecimiento futuro, a pesar de los efectos secundarios mencionados por algunos autores. Los laxantes lubricantes se pueden administrar por vía oral o rectal. La administración rectal se realiza a base de enemas y supositorios. Por su acción humidificante y reblandeciente, Valancogne (1995) incluye en este grupo a la antraquinona, producto de oxidación del antraceno que da origen a los denominados laxantes antraquinónicos, preparados a base de ruibarbo, sen, aloe y cáscara. Los catárticos salinos y azucarados configuran el grupo de los laxantes osmóticos. Se caracterizan porque son escasamente absorbidos en el tracto intestinal y retienen el agua en el colon. Entre los primeros se encuentran las sales de sodio, magnesio y potasio que además de retener el agua en la luz del colon, aumentan el peristaltismo y la presión basal. Por sus efectos se consideran purgantes de acción intermedia, a medio camino entre los laxantes y los drásticos Por último, los laxantes estimulantes o irritantes, actúan directamente sobre las células de la mucosa intestinal. Aumentan el peristaltismo, modifican el trasporte del agua y los electrolitos, con disminución de la absorción y aumento de las secreciones y estimulan la defecación. Los más comunes son: aceite de ricino o de castor. El abuso de estas sustancias puede llegar a dañar el plexo mientérico. A pesar de sus riesgos es preciso recurrir a estos agentes en caso de estreñimiento grave o cuando los laxantes más suaves no funcionen. El bisacodilo y en especial el sen son los más recomendados en la pediatría. El sen ha demostrado ser un laxante muy eficaz para establecer una defecación regular, se deriva de las hojas, frutos y folículos de varias especies de leguminosas del género Casia. Su efecto sobre el intestino grueso tiene lugar entre las 6 y 24 horas posteriores a su ingestión, éste es un aspecto que debe tenerse en cuenta antes de ingerir una nueva dosis. Clayden y Agnarsson (1991) asegura que el sen es un método muy útil para corregir el estreñimiento, siempre que se adopten las siguientes precauciones: Administrar los laxantes después de haber conseguido una evacuación completa de las heces retenidas. En caso contrario, se puede producir un cólico abdominal y un aumento del ensuciamiento por rebosamiento. Ingerir únicamente una dosis diaria o en días alternos Utilizar el laxante durante el tiempo necesario

Levine ha desarrollado un plan de tratamiento comprensivo que introduce importantes modificaciones en el procedimiento médico convencional. El énfasis en los aspectos educativos, el tiempo de dedicación invertido por el pediatra en la explicación del procedimiento, la atención a los problemas psicológicos, el interés por establecer una alianza terapéutica entre médico-paciente, o la recomendación de utilizar incentivos con los más pequeños, aproxima su forma de actuar al quehacer del terapeuta de conducta y convierte esta propuesta en un régimen de tratamiento mixto (médico-psicológico), más que en tratamiento médicamente puro. No obstante, como hacer notar Lyman y otros (1988), el protocolo Levine permanece enraizado en el modelo médico tradicional, al conferir al niño el rol de enfermo, a quien debe cuidar y aliviar de una serie de responsabilidades, normalmente a niños que padecen otros trastornos. El objetivo central del tratamiento consiste en disminuir los síntomas del ensuciamiento; el programa se lleva a cabo en cuatro fases: Orientación y consejo inicial, desimpactación, mantenimiento y seguimiento. Levine concede una gran importancia a la primera fase del procedimiento que marca el inicio de la relación médico-paciente. El objetivo primordial en ese momento consiste en “desmitificar el problema” e informar sobre el funcionamiento intestinal. Una característica típica de los encopréticos y sus familiares es que no conocen a nadie con un problema similar, el hecho de que el médico les comente que existen otros muchos niños que tienen los mismos síntomas contribuye a disminuir la sensación de soledad y aislamiento que han venido experimentando en el curso del trastorno. Se anima al niño para que no se avergüence de lo que le ocurre y hable de ello abiertamente, discutiendo con el pediatra sus dudas, temores y sentimientos. Para tranquilizarlo y darle confianza, el pediatra le explica que un problema intestinal no es muy diferente de un dolor de garganta o un catarro. La sesión debe desarrollarse en un tono positivo, evitando acusaciones encubiertas. Levine aconseja incluso que el médico manifieste su admiración por el valor que ha demostrado el niño al no compartir ese problema con sus amigos y tener que soportarlo en solitario. Mediante dibujos, diagramas o fotografías, explica con un lenguaje asequible para niños y padres cómo funciona el intestino, la importancia que tienen los músculos para propulsar las heces fuera del cuerpo y las consecuencias que conlleva el hecho de retenerlas dentro: el intestino se dilata y pierde su fuerza muscular porque está lleno, se deterioran las sensaciones que proceden de su interior y que informan al niño cuándo debe ir al baño. Levine hace mucho hincapié en esta parte de la explicación, a fin de que comprendan la importancia que tiene vaciar el intestino cada día. Con igual sencillez aborda el concepto de rebosamiento y el tema del ensuciamiento en la ropa interior. Solo cuando padres y niños han comprendido los mecanismos que han dado lugar a la encopresis, se procede a explicar cómo se puede solucionar el problema. En este momento, el tema de discusión se centra en convencerlos de que el aspecto clave del tratamiento consiste en conseguir que los músculos intestinales recobren la fuerza y tono perdidos. Para motivar al niño, Levine utiliza la analogía de que el médico es el preparador fisco que va a proporcionar las instrucciones precisas para trabajar ese grupo muscular. Según Levine, utilizar esta simbología es muy útil con niños de edad escolar, donde el ejercicio y la educación física forma parte del contexto cotidiano. Para lograr este objetivo, argumenta que es preciso eliminar del intestino las heces que comprimen sus paredes; de ese modo justifica por qué es necesario realizar una fase de desimpactación, que les describe detenidamente. Antes de comenzar con la siguiente fase, se comprueba que el recto y el colon están libres de residuos fecales, mediante una radiografía abdominal. La realización de esta prueba es una parte clave del protocolo, ya que muchos niños presentan un abdomen blando ante la exploración física y sin embargo, la radiografía muestra una acumulación fecal de heces blandas. Iniciar la siguiente fase sin asegurarse de la efectividad de la primera puede conducir a una rápida recaída. La fase de mantenimiento es menos invasiva y tiene por objeto establecer una rutina de defecación cotidiana. El niño debe comprender que esta fase del proceso se asemeja a los periodos de entrenamiento de los deportistas, de modo que el esfuerzo cotidiano de sentarse en el retrete dos veces cada día, durante 10 minutos, es el ejercicio pertinente para trabajar los músculos intestinales y no un castigo por ensuciarse. Aunque Levine recomienda emplear un registro de estrellas para documentar el uso del retrete y utilizar reforzadores extra si se logran buenos resultados, no explica con claridad cómo hacerlo y qué conductas concretas tendrían que ser reforzadas. La defecación se facilita mediante la ingestión de laxantes lubricantes, aceite mineral; dos cucharadas de este preparado suelen ser suficientes para niños en edad escolar, en caso necesario se ajustará la dosis más propicia. Se aconseja mantener este régimen por un tiempo de cuatro a seis meses. Mientras los niños están tomando el aceite, se les suministra un complejo vitamínico, destinado a paliar los posibles efectos del laxante. Los laxantes estimulantes a base de sen se reservan para los casos más graves de estreñimiento. Con el fin de aumentar el consumo de fibra, se les anima a desayunar un tazón de leche repleto de cereales de salvado. Finalmente, se advierte a los padres que no recurran a los enemas o supositorios durante este periodo, aunque el niño no defeque, sino que se pongan en contacto telefónico con el pediatra para adecuar la dosis del laxante. Cuando la rutina defecadora se ha instalado y el niño no se ensucia, se proporciona a retirar gradualmente los laxantes. La denominada fase de seguimiento alude en realidad a la necesidad de que el médico supervise el curso del tratamiento y no se limite solamente a percibir sin saber qué ocurre después. El médico debería ser sensible ante los casos difíciles y controlar la tentación

Es indudable que el aumento progresivo de la próstata va a acarrear una serie de complicaciones, debidas sobre todo a la dificultad para vaciar la vejiga Sangre en la orina La orina trata de compensar el obstáculo al vaciado, lo cual implica que trabaje más y que se encuentre más congestionada, ya que los vasos por donde llega la sangre están con más presión de lo normal. Este hecho justifica que, con cierta frecuencia, pueda aparecer sangre en la orina “hematuria”, debido a que algún vaso se ha roto por acción de esta presión que tiene en su interior. Habitualmente, la cantidad de sangre no suele ser muy abundante, aunque sí que es espectacular, por pequeña que sea la cantidad de sangre que exista en la orina. Ocasionalmente puede ocurrir que el sangrado por la orina sea muy abundante, precisando atención urgente en algún centro hospitalario. No puedo orinar Si bien no suele ser un problema muy frecuente, sí que es muy fastidioso e inolvidable para quien lo haya padecido en alguna ocasión. Puede ser que debido al crecimiento progresivo de la próstata o bien a un proceso inflamatorio añadido a ese aumento de tamaño, se produzca una obstrucción total al vaciado de la vejiga, de modo que no se pueda orinar ni una gota “retención aguda de orina”. En estos casos, el sujeto nota que cada vez es mayor la dificultad para orinar hasta que de repente no es capaz de orinar nada. Es una complicación muy incómoda y arriesgada, ya que además de las considerables molestias en el abdomen puede verse alterada la función de los riñones, apareciendo una insuficiencia renal, con todas las consecuencias. Cuando ocurre esto se precisa atención médica urgente, pues es preciso colocar una sonda que permita salvar la obstrucción y recoger la orina almacenada y la que se irá formando posteriormente. Las infecciones En las fases avanzadas del crecimiento prostático sucede con bastante frecuencia que la orina que se encuentra almacenada en la vejiga y que no puede ser eliminada, sufre una infección, empeorando todavía más las molestias urinarias y pudiendo precipitar una retención aguda de orina. No es infrecuente que se descubra que la próstata esta aumentada de tamaño por la aparición de infecciones urinarias repetidas y frecuentes. En estos casos la solución a las infecciones vendrá de la mano de la eliminación del obstáculo para vaciar la vejiga. Pérdida de calidad de vida Cada vez se reconoce más que las molestias urinarias derivadas del crecimiento de la glándula prostática provocan una serie de consecuencias psicológicas y sociales que influyen negativamente sobre la calidad de vida del sujeto que las padece. Estas consecuencias se deben sobre todo a las limitaciones que provocan los síntomas prostáticos, tales como la necesidad de orinar frecuentemente, el disconfort constante, la falta de previsión de una micción urgente, a lo cual también se puede unir algún escape involuntario de orina. Por estos motivos, el sujeto mayor que padece de próstata suele evitar los desplazamientos alejados de su casa o ambiente familiar, las reuniones sociales, las visitas a otros domicilios, los actos públicos, viajes largos, etc. Además de estas limitaciones físicas, puede que se sienta también más inseguro, intranquilo y nervioso, llegando en algunos casos a padecer situaciones de ansiedad o depresión reactivas a su problema urinario. (Información extraída de Lo suyo tiene solución: los problemas de la incontinencia urinaria Carlos Verdejo Bravo, 1994)    

Las causas de los escapes de orina pueden ser múltiples y muy variadas, cabiendo la posibilidad de que el fallo radique en más de un órgano o sistema. Las causas más habituales se engloban en sencillas y más complejas Causas transitorias Con bastante frecuencia el origen de la incontinencia de orina no radica en una lesión del aparato urinario, sino que las pérdidas de orina se deben a problemas médicos generales (Diabetes, infección, alteración renal, estreñimiento, etc.) a problemas con la movilidad (lentitud para desplazarse, inestabilidad para la marcha, etc.) o al uso de medicamentos (Diuréticos, sedantes), que por un mecanismo u otro pueden provocar las pérdidas de orina, pero sin que el aparato urinario esté afectado. La gran mayoría de estas causas sencillas van a poder ser descubiertas por su médico habitual a través de la historia clínica y unos análisis básicos, sin precisar pruebas sofisticadas Causas permanentes En cambio, otras veces no es tan fácil descubrir alguna causa “sencilla” y será necesario acudir a otros especialistas (urólogo, ginecólogo) para realizar unas pruebas más complejas y poder saber así por qué mecanismo se le escapa la orina. Es posible conocer casi todos los casos de incontinencia dónde radica el problema, gracias al desarrollo en los últimos años de técnicas sofisticadas (uro dinámicas) que permiten ver cómo se comporta la vejiga durante el acto de la micción (se reproduce mediante la introducción del suero salino en la vejiga a través de una sonda vesical) y comprobar así en qué escalón o fase de la micción está el fallo. Esta técnica habitualmente se realiza en los grandes hospitales, precisando de un aparataje y equipo de especialista. Aunque le parezca muy difícil, no lo es, ni tampoco provoca graves molestias ni por supuesto supone ningún peligro para el enfermo. Las causas que se descubren en las personas de edad con mayor frecuencia son: la obstrucción a la salida de la orina en la vejiga y/o uretra debida al crecimiento de la próstata, la pérdida de eficacia de los elementos de sujeción de la vejiga y la pérdida de control del cerebro sobre la vejiga. En general, no resulta muy difícil ponerle el apellido a la incontinencia y una vez conocido su origen es posible utilizar unos tratamientos u otros. (Información extraída de Lo suyo tiene solución los problemas de la incontinencia urinaria Carlos Verdejo Bravo, 1994)  

Es bastante habitual encontrar a varones ancianos que han tenido problemas con la próstata y a quienes, como remedio a sus males, les han colocado una sonda vesical para permitir que la orina salga libremente de la vejiga, salvando así el obstáculo de la próstata. Bien es verdad que en ocasiones no queda otro remedio que actuar así, pero desde luego, el hecho de “soportar” la sonda urinaria conlleva unos inconvenientes que deterioran considerablemente la calidad de vida de cualquier sujeto. Por ello, es recomendable consultar al médico cuando aparezca cualquier problema para orinar, por pequeño que sea, para evitar que progrese la sintomatología y no correr el riesgo de acabar con una sonda vesical Los primeros síntomas La gran mayoría de las veces a partir de los 50 años se “despierta” la próstata, en el sentido de que aparecen por primera vez las molestias. Los síntomas casi siempre comienzan de forma poca manifiesta, y lo más probable es que solo se acentúen algunas molestias previas que habían pasado inadvertidas. Inicialmente, suele producirse una necesidad de vaciar la vejiga sobre todo por la noche, lo cual obligará a orinar con bastante frecuencia, tanto durante el día como por la noche. En esta fase es bastante típico que el sujeto tenga que buscar con “prisa” un baño, ya que siente necesidad de vaciar la vejiga inmediatamente y es posible incluso que a veces no le dé tiempo a llegar al WC y sufra algún escape involuntario de orina. Junto con este aumento de la frecuencia miccional, suele existir una disminución en el chorro de la orina, ya que se orina con menos fuerza y con un calibre más fino. Conforme pasa el tiempo puede ser que aparezcan algunas dificultades para empezar a orinar, notando ganas de vaciar la vejiga pero que no se puede orinar fácilmente. También es posible que después de orinar se note que no se ha vaciado por completo la vejiga y que se quede con ganas de orinar mas. Las dificultades aumentan Aunque no existen unas reglas flojas con respecto a los síntomas de los problemas prostáticos, habitualmente esas molestias iniciales van seguidas de otra serie de síntomas, sobre todo con dificultad para empezar a orinar, micciones muy frecuentes pero con escasa cantidad de orina, un chorro de orina muy finito y sensación de que la vejiga continua llena después de haber orinado. La progresión de estos síntomas suele indicar que la próstata está produciendo un obstáculo cada vez mayor para vaciar la vejiga. ¿Por qué pasa esto? La justificación de estos síntomas se debe a la estrecha relación que existe entre la próstata y la vejiga. Conforme la próstata va aumentando de tamaño, que es lo que ocurre a partir de la edad media de vida, puede ir provocando cierto grado de compresión sobre la uretra y la vejiga, actuando como un obstáculo parcial para vaciar la vejiga. Como este proceso de crecimiento de la glándula prostática es lento, hay tiempo suficiente para que el tramo urinario inferior se adapte a esta situación. Por ello suelen existir unos síntomas iniciales que indican un intento de compensar esta dificultad para vaciar la vejiga. Posteriormente aparecen otros síntomas que ya hacen pensar que el obstáculo al vaciado de la vejiga va siendo mayor y que no compensa solo con un mayor número de micciones. Lo ideal es consultar al médico en las fases iniciales, para tratar de evitar un mayor crecimiento de la próstata y que no tenga repercusiones sobre la función de los riñones o en el proceso de eliminación de la orina.   (Información extraída de Lo suyo tiene solución los problemas de la incontinencia urinaria Carlos Verdejo Bravo, 1994)

Una vez realizado el balance reeducador y evaluadas las necesidades y las posibilidades de cada paciente hay que seguir una pauta recuperadora que constará de la combinación de algunas de las siguientes técnicas: Fase informativa Ejercicios de suelo pélvico Cinesiterapia Electro estimulación funcional Masoterapia Biofeedbak Fase informativa Tomar el tiempo suficiente para explicar al paciente en qué consiste el tratamiento, haciéndole comprender el objetivo del mismo, sus fases y los beneficios que deseamos obtener Nunca deberemos considerar a la recuperación y reeducación como un tratamiento que excluya otras posibilidades Será fundamental mantener el interés de los pacientes durante el tratamiento y fomentar una buena relación entre el terapeuta y el paciente Ejercicios de suelo pélvico Los ejercicios de gimnasia y recuperación del periné deberán se inicialmente realizados en la consulta, con una estrecha colaboración entre médico, paciente y terapeuta. Una vez aprendidos todos y cada uno de los ejercicios y el control del suelo pélvico, iniciaremos un programa de reforzamiento domiciliario. De esta forma se mejorarán los resultados del programa y se acortará el mismo. En primer lugar, se deben reconocer cuáles son los músculos que han de ser entrenados o ejercitados. Para ello, la persona debe introducir un dedo en la vagina o en el ano, cuando se ejerciten los músculos adecuados, tome conciencia de que el ejercicio que ha hecho es el correcto. Será necesario que la persona aprenda a contraer los músculos adecuados y al mismo tiempo, relajar los inadecuados. Cinesiterapia Se utilizan dispositivos (conos vaginales, tubos de Pirex, etc.) que la paciente intenta sostener con un aumento de peso progresivo y de esta manera se consigue que la persona note el progreso de la terapia. Permiten valorar la fuerza perineal: Fuerza perineal activa o peso en gramos del cono más pesado mantenido en el interior de la vagina, contrayendo voluntariamente, durante dos minutos de pie y caminando Fuerza perineal pasiva o peso en gramos del cono más pesado retenido 5 minutos sin contraer en bipedestación y caminando Bio-feedback La realización de los ejercicios de contracción muscular de modo incorrecto puede conducir a la contracción indeseada de otros músculos, como los abdominales, glúteos o abductores, lo que muchos casos puede provocar el empeoramiento de la debilidad del suelo de la pelvis por aumento de la presión intraabdominal El biofeedback no es más que un modo de asegurar la correcta realización de los ejercicios de Kegel Por medio de un dispositivo electrónico, la paciente puede ver en una pantalla en qué momento contrae la musculatura perineal y cuando no lo hace, permitiendo potenciar selectivamente la musculatura en cuestión El sistema de retroalimentación recoge la información de un proceso fisiológico, que habitualmente sucede de forma inconsciente para el individuo. Esta información es amplificada y devuelta en forma de señal visual o sonora y puede ser de esta forma captada por el paciente Se instruye a la paciente un sensor adicional en la musculatura abdominal o en los abductores para demostrar a la paciente la necesidad de mantener estos músculos relajados durante la realización de los ejercicios. Una vez que la paciente conoce el funcionamiento del aparato y la colocación de los electrodos pueden realizarse los ejercicios de modo domiciliario con una visita médica cada 7-10 días para revisar los registros y realizar una sesión de biofeedback en la consulta Objetivo: refuerzo positivo o muscular activo, pudiendo a la paciente que practique contracciones estables y aisladas de contracciones de los grupos musculares parásitos. Finalidad: mejorar la fuerza, resistencia, elasticidad y velocidad de la musculatura perineal Biofeedback negativo: persigue el relajamiento y no el reforzamiento muscular. Es utilizado cuando existen problemas de hipertonía perineal, estando indicado en el vaginismo, disinergia vesicoesfinteriana, hipertonía perineal aislada. Electro estimulación Pretende inducir la contracción pasiva del esfínter uretral y de la musculatura perineal cuando se aplica una corriente eléctrica a través de la pared vaginal o anal. Se basa en la estimulación de origen nervioso, activando las raíces sacras S1-S2-S3. El esfínter estriado que rodea la uretra membranosa, el elevado del ano y el suelo de la pelvis están inervados primariamente por estas raíces. Por ello, la utilización de esta técnica tiene como requisito fundamental la existencia de un arco reflejo íntegro, estando contraindicado cuando el suelo pélvico está desnervado. Numerosos estudios han demostrado que en presencia de una inervación integra, la estimulación del nervio pudendo incrementa la presión uretral de cierre, mejorando el mecanismo de continencia urinaria y el tono muscular del suelo pélvico. Masoterapia Masaje de la musculatura perineal Indicaciones Embarazo (4º-7º mes) dentro de la preparación del periné al parto. Se persigue que los tejidos se encuentren elásticos y así poder afrontar mejora el parto, evitando posibles desgarros Puerperio (a partir de la 6º semana). Recuperación postnatal. Evita fibrosis cicatriciales, retracciones, tiranteces por episiotomía. Preparación a la cirugía vaginal Recuperación de la cirugía vaginal Disfunciones sexuales femeninas Coloproctología Duración Tratamientos cortos (< 10 semanas) y largos (> 10 semanas) (Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)    

Un tracto urinario inferior que funcione normalmente debe ser capaz de almacenar adecuadamente la orina y producir de forma voluntaria un vaciado eficiente de la misma. Para llegar a conseguirlo se requiere un complejo mecanismo que debe actuar coordinadamente y que implica centros nerviosos cerebrales y espinales, así como a la musculatura lisa de la vejiga y uretra posterior y a la musculatura estriada del esfínter de la uretra. Cronología evolutiva de la micción En el niño pequeño, hasta los dos años de edad aproximadamente, la micción está controlada exclusivamente de forma refleja por la porción sacra de la médula espinal. A partir de esa edad, en torno a los dos años, los niños son capaces de reconocer que su vejiga está llena y sienten la necesidad de orinar. Algo más avanzada dicha edad van siendo capaces de iniciar la micción, incluso sin que la vejiga se haya llenado completamente. Es en esta etapa durante la cual la capacidad funcional de la vejiga va aumentando progresivamente. Antes de alcanzar un control voluntario de la micción hay una fase de transición en la que se combinan los reflejos espinales con el control de los centros supra espinales. Fisiología de la micción En el ciclo urinario se pueden distinguir dos fases: la de llenado de la vejiga y la de micción o expulsión de la orina Fase de llenado Gracias a la gran distensibilidad de la vejiga, se consigue el almacenamiento de la orina sin que aumente mucho la presión en su interior. Si esto no fuera así, no sería posible el drenaje continuo de orina procedentes de los uréteres. Fase de micción La actividad de la vejiga está controlada por el sistema nervioso autónomo (SNA) y por el sistema nervioso central (SNC) La inervación simpática se orina en la médula tronco lumbar a nivel de T11-L2. El impulso se transmite por el nervio hipogástrico hasta la vejiga y la porción superior de la uretra. Participa fundamentalmente en la expansión de la vejiga durante la fase de llenado. La inervación parasimpática tiene su origen en la médula sacra a nivel de S2-S4. Va vehiculada por el nervio pélvico, hasta el plexo pélvico y de ahí a la vejiga. Es responsable de las contracciones vesicales durante la fase de vaciado La inervación somática voluntaria está localizada en el núcleo de Onuf, en la misma región medular que el componente parasimpático. La transmisión tiene lugar a través del pudendo, que inerva la musculatura pélvica y el esfínter externo de la vejiga. Su misión principal es mantener controlado el esfínter externo de la vejiga. Es necesario que estos tres componentes estén perfectamente coordinados para conseguir una micción normal. Así, durante la fase de llenado, mientras que el control voluntario mantiene el esfínter vesical cerrado, el estimulo simpático aumenta el tono de la musculatura lisa en el trígono y la uretra proximal impidiendo que la orina refluya hacia los uréteres o escape por la uretra, además de posibilitar la distención vesical. Una vez completada esta fase, comienzan las contracciones vesicales mediadas por el estimulo parasimpático. El cese de los impulsos somáticos permite la relajación del esfínter, momento en el cual se produce la micción. En los niños pequeños la micción está controlada exclusivamente por el arco reflejo sacro espinal, que se pone en marcha por la distención vesical. Este reflejo consigue la contracción del depresor y la relajación del esfínter externo, posibilitando así la salida de la orina por la uretra. En la mayoría de los niños el control voluntario de la micción por la maduración de los mecanismos corticales se va desarrollando entre los 18 meses y los 3 años de tal forma que el control supra espinal se va imponiendo sobre el reflejo medular progresivamente pasando por una etapa de control mixto. La continencia se alcanza cuando el niño es capaz de lograr una contracción voluntaria del esfínter externo de la uretra, mientras que el depresor, que no está sometido a ninguna supresión cortical, se contra de forma involuntaria. En la adquisición de la capacidad voluntaria de la micción influyen varios factores: Factores biológicos. Todos los centros y vías nerviosas implicados en el mecanismo de la micción y las estructuras neuromusculares de la vejiga deben estar intactos y madurar adecuadamente. Existe una cierta predisposición genética que influye en la edad a la que se consigue el control del esfínter urinario. Se ha visto que el 75% de los niños con enuresis tiene algún familiar de primer grado con enuresis en la infancia. Factores psicosociales que influyen sobre el aprendizaje. Algunos autores argumentan que si el entrenamiento en el control vesical se inicia antes de los doce meses, se conseguirá su control más fácilmente y la enuresis es más infrecuente. Sin embargo, otros autores refieren que cuando determinados educadores fuerzan al niño en el control de esfínteres a edades muy tempranas pueden suscitar en el niño una reacción airada y un desafío inconsciente que lleva a una ausencia de control miccional. Los refuerzos positivos favorecen el control, mientras que los negativos lo dificultan. Las alteraciones emocionales o acontecimientos estresantes durante el periodo de aprendizaje influyen negativamente (nacimiento de un hermano, comienzo de guardería, cambio de domicilio, etc.)   (Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)  

En la extrofia vesical la incontinencia urinaria es absoluta y su reconstrucción es uno de los mayores desafíos de la urología pediátrica. El objetivo es la obtención de un tramo urinario inferior continente, de volumen adecuado, con capacidad de acomodación y vaciamiento voluntario o por cateterismo, junto con unos genitales estética y funcionalmente satisfactorios para el paciente. La reconstrucción por etapas ideada por Jeffs constituye el modo de actuar fundamental ante esta malformación, aunque existan en la literatura modificaciones técnicas a los diferentes aspectos básicos que este plantea. Después del nacimiento debe protegerse la mucosa vesical de roces externos cubriéndola con steridrape y evitar que las pinzas umbilicales caigan directamente sobre ella, por lo que tal lo mejor sea ligar el cordón umbilical. Debe instaurarse una profilaxis antibiótica y realizar una valoración del tramo urinario mediante ecografía. Cuando el cierre de la placa extrófica se lleva a cabo en las primeras 72 horas de vida, el recién nacido está todavía bajo el efecto de la relaxina materna, que ayuda al acercamiento en la línea media del anillo pélvico abierto, por lo que no será necesaria la práctica de una osteotomía para lograr este objetivo. Pasado ese tiempo, en los casos de gran diástasis púbica y en los sucesivos intentos de cierre ante uno inicial fallido, la realización de la osteotomía pelviana es esencial para reducir la tensión en la herida abdominal y situar la vejiga profunda en la cavidad pelviana evitando su prolapso. Puede utilizarse la osteotomía vertical posterior, o la más actual osteotomía anterior por la línea innominada. En el recién nacido si no es factible el acercamiento publiano, se acompaña al cierre de la placa extrófica una osteotomía de la rama horizontal del pubis que es suficiente para el acercamiento de este hueso a la línea media, donde se aproxima con hilo de nylon, cordón de PDS o supramid. Esta actuación del traumatólogo no precisa de ninguna inmovilización especial, sino del simple mantenimiento en aducción de ambos miembros inferiores. El objetivo es conseguir el cierre de la plaza extrófica situándola profunda en la pelvis, detrás de un hueso público acercado lo más posible a la línea media y permitiendo un vaciamiento fácil vesical. Si no se han ligado los vasos umbilicales éste debe ser el primer gesto quirúrgico. A continuación se procede a separar la vejiga de los músculos rectos y su cúpula del peritoneo. El cierre vesical se realiza en dos capas con Vicryl o Dexon 3/0 dejando una cistotomía supra púbica y  catéteres uretrales que se exteriorizan a través de la pared vesical y no por el orificio uretral. (Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)