Levine ha desarrollado un plan de tratamiento comprensivo que introduce importantes modificaciones en el procedimiento médico convencional. El énfasis en los aspectos educativos, el tiempo de dedicación invertido por el pediatra en la explicación del procedimiento, la atención a los problemas psicológicos, el interés por establecer una alianza terapéutica entre médico-paciente, o la recomendación de utilizar incentivos con los más pequeños, aproxima su forma de actuar al quehacer del terapeuta de conducta y convierte esta propuesta en un régimen de tratamiento mixto (médico-psicológico), más que en tratamiento médicamente puro. No obstante, como hacer notar Lyman y otros (1988), el protocolo Levine permanece enraizado en el modelo médico tradicional, al conferir al niño el rol de enfermo, a quien debe cuidar y aliviar de una serie de responsabilidades, normalmente a niños que padecen otros trastornos.
El objetivo central del tratamiento consiste en disminuir los síntomas del ensuciamiento; el programa se lleva a cabo en cuatro fases: Orientación y consejo inicial, desimpactación, mantenimiento y seguimiento.
Levine concede una gran importancia a la primera fase del procedimiento que marca el inicio de la relación médico-paciente. El objetivo primordial en ese momento consiste en “desmitificar el problema” e informar sobre el funcionamiento intestinal. Una característica típica de los encopréticos y sus familiares es que no conocen a nadie con un problema similar, el hecho de que el médico les comente que existen otros muchos niños que tienen los mismos síntomas contribuye a disminuir la sensación de soledad y aislamiento que han venido experimentando en el curso del trastorno. Se anima al niño para que no se avergüence de lo que le ocurre y hable de ello abiertamente, discutiendo con el pediatra sus dudas, temores y sentimientos. Para tranquilizarlo y darle confianza, el pediatra le explica que un problema intestinal no es muy diferente de un dolor de garganta o un catarro. La sesión debe desarrollarse en un tono positivo, evitando acusaciones encubiertas. Levine aconseja incluso que el médico manifieste su admiración por el valor que ha demostrado el niño al no compartir ese problema con sus amigos y tener que soportarlo en solitario.
Mediante dibujos, diagramas o fotografías, explica con un lenguaje asequible para niños y padres cómo funciona el intestino, la importancia que tienen los músculos para propulsar las heces fuera del cuerpo y las consecuencias que conlleva el hecho de retenerlas dentro: el intestino se dilata y pierde su fuerza muscular porque está lleno, se deterioran las sensaciones que proceden de su interior y que informan al niño cuándo debe ir al baño. Levine hace mucho hincapié en esta parte de la explicación, a fin de que comprendan la importancia que tiene vaciar el intestino cada día. Con igual sencillez aborda el concepto de rebosamiento y el tema del ensuciamiento en la ropa interior.
Solo cuando padres y niños han comprendido los mecanismos que han dado lugar a la encopresis, se procede a explicar cómo se puede solucionar el problema. En este momento, el tema de discusión se centra en convencerlos de que el aspecto clave del tratamiento consiste en conseguir que los músculos intestinales recobren la fuerza y tono perdidos. Para motivar al niño, Levine utiliza la analogía de que el médico es el preparador fisco que va a proporcionar las instrucciones precisas para trabajar ese grupo muscular. Según Levine, utilizar esta simbología es muy útil con niños de edad escolar, donde el ejercicio y la educación física forma parte del contexto cotidiano. Para lograr este objetivo, argumenta que es preciso eliminar del intestino las heces que comprimen sus paredes; de ese modo justifica por qué es necesario realizar una fase de desimpactación, que les describe detenidamente.
Antes de comenzar con la siguiente fase, se comprueba que el recto y el colon están libres de residuos fecales, mediante una radiografía abdominal. La realización de esta prueba es una parte clave del protocolo, ya que muchos niños presentan un abdomen blando ante la exploración física y sin embargo, la radiografía muestra una acumulación fecal de heces blandas. Iniciar la siguiente fase sin asegurarse de la efectividad de la primera puede conducir a una rápida recaída.
La fase de mantenimiento es menos invasiva y tiene por objeto establecer una rutina de defecación cotidiana. El niño debe comprender que esta fase del proceso se asemeja a los periodos de entrenamiento de los deportistas, de modo que el esfuerzo cotidiano de sentarse en el retrete dos veces cada día, durante 10 minutos, es el ejercicio pertinente para trabajar los músculos intestinales y no un castigo por ensuciarse. Aunque Levine recomienda emplear un registro de estrellas para documentar el uso del retrete y utilizar reforzadores extra si se logran buenos resultados, no explica con claridad cómo hacerlo y qué conductas concretas tendrían que ser reforzadas. La defecación se facilita mediante la ingestión de laxantes lubricantes, aceite mineral; dos cucharadas de este preparado suelen ser suficientes para niños en edad escolar, en caso necesario se ajustará la dosis más propicia. Se aconseja mantener este régimen por un tiempo de cuatro a seis meses. Mientras los niños están tomando el aceite, se les suministra un complejo vitamínico, destinado a paliar los posibles efectos del laxante. Los laxantes estimulantes a base de sen se reservan para los casos más graves de estreñimiento. Con el fin de aumentar el consumo de fibra, se les anima a desayunar un tazón de leche repleto de cereales de salvado. Finalmente, se advierte a los padres que no recurran a los enemas o supositorios durante este periodo, aunque el niño no defeque, sino que se pongan en contacto telefónico con el pediatra para adecuar la dosis del laxante. Cuando la rutina defecadora se ha instalado y el niño no se ensucia, se proporciona a retirar gradualmente los laxantes. La denominada fase de seguimiento alude en realidad a la necesidad de que el médico supervise el curso del tratamiento y no se limite solamente a percibir sin saber qué ocurre después.
El médico debería ser sensible ante los casos difíciles y controlar la tentación de recriminar al niño por el fracaso. Es preciso reconocer que la encopresis es un trastorno complejo y recurrente que no siempre se resuelve. No obstante, el autor no parece darse por vencido ante los fracasos y propone nuevas estrategias para intentar ayudar a estos niños y a sus padres: establecer una estrecha alianza con el niño, apoyar a los padres, solicitar la cooperación del colegio para que le permitan acceder al baño, etc. No es partidario de emplear técnicas de castigo contingentes al ensuciamiento; todo lo mas, admite que el niño debe de lavarse después de mancharse, pero de ningún modo se le debería imponer lavar la ropa que ha ensuciado. Recomienda Levine incluso que en los casos resistentes se tomen una serie de medidas para encubrir los accidentes en público y proteger a los niños del rechazo o la burla social. Es precisamente, en el manejo de los casos más difíciles donde se pone en evidente que Levine está convencido de que el niño encoprético es un enfermo que debe ser cuidado y protegido de las consecuencias que su enfermedad le depara, colocándose en este aspecto muy alejado del modelo conductual.
(Información extraída de Encopresis / Carmen Bragado Álvarez, 1998
