Como pauta general, el tratamiento médico se desarrolla en dos fases: una fase inicial de desimpactación o limpieza fecal y una fase de mantenimiento. El objetivo fundamental de la primera es conseguir una completa evacuación de las heces retenidas, a fin de que el recto comience a recuperar su tamaño y tono muscular. La desimpactacion se realiza por vía rectal, mediante la administración de una serie de enemas de acción enérgica. Solo cuando los enemas resultan ineficaces o cuando el niño manifiesta un fuerte rechazo ante ellos se recurre a los laxantes orales en dosis elevadas, hasta conseguir una limpieza fecal efectiva. La duración de este periodo y la cantidad de enemas o laxantes empleados varía en función del grado de retención, pero no suele exceder de dos semanas. Una vez vaciado el colon, comienza la fase de mantenimiento, durante la cual se recomienda la ingesta diaria de laxantes para promover una evacuación intestinal regular, por lo menos una vez al día, y prevenir así la reacumulación fecal y la formación de heces duras. Su duración oscura entre los 3 y 6 meses, aunque en los casos de estreñimiento pertinaz esta fase puede prolongarse hasta un año. La mayoría de los médicos proporcionan también ciertas pautas dietéticas. Gran parte de los protocolos de tratamiento incorporan instrucciones sobre hábitos de defecación, con la recomendación de que el niño se siente en el retrete una o dos veces por día, después de las comidas.
Tipos de laxantes
Se han descrito cuatro tipos básicos de laxantes: laxantes de masa, lubricantes y emolientes, laxantes osmóticos y laxantes estimulantes. Según advierte Valancogne, no deben confundirse los laxantes con los purgantes, los primeros están destinados a producir heces hidratadas y bien torneadas que sean fáciles de expulsar, mientras que los segundos suelen provocar episodios diarreicos. El Diccionario terminológico de ciencias medicas (Masson, 1992) define los laxantes como preparados o medicamentos que ejercen una acción purgativa suave y actúan sin irritar el intestino.
Los laxantes de masa son compuestos generalmente elaborados a base de sustancias coloideas de gran poder hidrófilo y no digerible que proporcionan la formación de heces voluminosas, aunque blandas y de fácil evacuación. No estimulan la motilidad intestinal, ni irritan la mucosa. Se obtienen a partir de macromoléculas vegetales: las fibras alimentarias, las algas marinas, la acacia y el traganto o las plantas mucilaginosas. Estos últimos representan muy bien a los laxantes de masa, el mucílago es una sustancia vegetal viscosa, semejante a la goma, que se encuentran en las raíces de la malva y el malvavisco, y en las semillas de lino, membrillo, liquen, salep y otras.
Los niños con mega recto e hipo sensibilidad pueden verse beneficiados con los laxantes de masa, ya que al aumentar el volumen fecal que entra en el recto es más probable que se activen los reflejos recto anales y se potencie la sensibilidad rectal. Su mayor inconveniente estriba en que algunas veces producen distención cólica. Los laxantes de masa pueden resultar eficaces para corregir el estreñimiento moderado durante la fase de mantenimiento pero en la fase inicial lo normal es recurrir a laxantes o enemas más potentes para asegurar una total evacuación de las heces retenidas y conseguir que el colon y el recto queden limpios de residuos fecales.
Los denominados lubricantes y emolientes, como el aceite de parafina, vaselina o glicerina, son laxantes digeribles. Su acción consiste en retrasar el proceso de absorción de agua, favoreciencia la hidratación y reblandecimiento de las heces en mayor medida que los laxantes de masa, al tiempo que facilitan el paso del bolo fecal debido a su efecto lubricante. El aceite mineral ha sido y sigue siendo recomendado para ablandar las heces almacenadas y prevenir su endurecimiento futuro, a pesar de los efectos secundarios mencionados por algunos autores.
Los laxantes lubricantes se pueden administrar por vía oral o rectal. La administración rectal se realiza a base de enemas y supositorios. Por su acción humidificante y reblandeciente, Valancogne (1995) incluye en este grupo a la antraquinona, producto de oxidación del antraceno que da origen a los denominados laxantes antraquinónicos, preparados a base de ruibarbo, sen, aloe y cáscara.
Los catárticos salinos y azucarados configuran el grupo de los laxantes osmóticos. Se caracterizan porque son escasamente absorbidos en el tracto intestinal y retienen el agua en el colon. Entre los primeros se encuentran las sales de sodio, magnesio y potasio que además de retener el agua en la luz del colon, aumentan el peristaltismo y la presión basal. Por sus efectos se consideran purgantes de acción intermedia, a medio camino entre los laxantes y los drásticos
Por último, los laxantes estimulantes o irritantes, actúan directamente sobre las células de la mucosa intestinal. Aumentan el peristaltismo, modifican el trasporte del agua y los electrolitos, con disminución de la absorción y aumento de las secreciones y estimulan la defecación. Los más comunes son: aceite de ricino o de castor. El abuso de estas sustancias puede llegar a dañar el plexo mientérico. A pesar de sus riesgos es preciso recurrir a estos agentes en caso de estreñimiento grave o cuando los laxantes más suaves no funcionen.
El bisacodilo y en especial el sen son los más recomendados en la pediatría. El sen ha demostrado ser un laxante muy eficaz para establecer una defecación regular, se deriva de las hojas, frutos y folículos de varias especies de leguminosas del género Casia. Su efecto sobre el intestino grueso tiene lugar entre las 6 y 24 horas posteriores a su ingestión, éste es un aspecto que debe tenerse en cuenta antes de ingerir una nueva dosis.
Clayden y Agnarsson (1991) asegura que el sen es un método muy útil para corregir el estreñimiento, siempre que se adopten las siguientes precauciones:
- Administrar los laxantes después de haber conseguido una evacuación completa de las heces retenidas. En caso contrario, se puede producir un cólico abdominal y un aumento del ensuciamiento por rebosamiento.
- Ingerir únicamente una dosis diaria o en días alternos
- Utilizar el laxante durante el tiempo necesario para que el intestino se habitúe a funcionar regularmente y el niño adquiera confianza. Advertir a los padres de que el tratamiento puede durar por lo menos un año
- Procurar emplear al mismo tiempo celulosa de metilo o lactulosa para propiciar la formación de heces blandas pero con volumen
Enemas y supositorios
A diferencia de los laxantes, cuyos efectos se observan unas cuantas horas después de haberlos ingerido, los enemas estimulan la defecación casi de forma inmediata. Cuando el líquido penetra en el conducto rectal se produce una súbita distensión que da lugar a fuertes contracciones y a la relajación de los esfínteres, lo que provoca una necesidad urgente de defecar. Schaefer (1979) distingue entre los enemas de limpieza, destinados a vaciar el recto y en ocasiones también el colon descendentes, y los enemas lubricantes. Entre los primeros, destacan por su eficacia los enemas fosfatados, uno o dos enemas de esta solución pueden ser suficientes para lograr una limpieza efectiva. También pueden usarse enemas salinos normales.
Como los laxantes orales, los enemas lubricantes están preparados a base de aceite mineral o aceite de oliva, pero a menudo tienen que acompañarse de enemas de limpieza. Los supositorios de glicerina poseen los mismos efectos que los enemas y son más sencillos de administrar, pero tienen un éxito restringido. Una alternativa utilizada por algunos investigadores ha sido emplear supositorios de bisacodilo durante una escala temporal prefijada. El bisacodilo ejerce una acción más rápido que los enemas lubricantes, a la media hora después de que se han insertado en el recto, este hecho permite preparar al niño para que anticipe la defecación con tiempo, sin la precipitación que ocasionan los enemas.
¿Enemas o laxantes?
La administración de enemas y supositorios por parte de padres y cuidadores conlleva una serie de problemas de orden práctico y psicológico, en ocasiones difíciles de soslayar. Los niños son poco proclives a admitir la manipulación e invasión anal que implica el uso de estos fármacos. Persuadir al niño no siempre es un método eficaz, sobre todo con los más pequeños, de modo que los padres se ven obligados a emplear algo más que el simple convencimiento, situación que puede llegar a ser altamente aversiva para todos y que termina por provocar el abandono del tratamiento.
Los comentarios de Seth y Heyman (1994) consideran que existen suficientes razones médicas y psicológicas que desaconsejan el uso de los enemas y el ataque anal que conllevan. En primer lugar, hacen notar la contradicción existente entre sus fines y sus efectos; razonan los autores que dilatar el colon reiteradamente con un fluido de gran volumen no es la mejor manera de conseguir la descomprensión de sus paredes para restaurar el tono muscular perdido, teniendo en cuenta, además lo difícil que resulta que la infusión rectal alcance a todo el trayecto cólico para provocar una total evacuación de las heces almacenados en él. Llaman la atención acerca de que el uso de enemas puede perturbar el vínculo entre padres e hijos, así como la relación médico-paciente, porque el niño se enfrenta a una experiencia muy aversiva. Seth y Heyman informan de muy buenos resultados empleando aceite mineral en dosis elevadas para eliminar la retención fecal del colon y recto en la fase de limpieza sin recurrir a los enemas.
Becker apoya toda su estrategia terapéutica en el empleo de los enemas. El tratamiento se fundamenta en el lema de que “un intestino vacio no puede manchar”, noción que el médico pretende infundir en padres y niños. Siguiendo este criterio, la fase de desimpactacion se lleva a cabo mediante enemas hasta conseguir el objetivo, también se emplea un purgante, una sola vez, para asegurar que el colon quede limpio de heces. Una vez vaciado el colon, se inicia una fase que tiene por objetivo instaurar una pauta de defecación cotidiana, para lo cual, cada día, después del desayuno, uno de los padres administra un enema de fosfato que garantiza la evacuación, coincidiendo con el reflejo gastro cólico. Los padres tienen que observar la cantidad de heces expulsada; obtener tal información es de sumo interés a la hora de retirar los enemas. Esta rutina matinal se mantiene durante unas pocas semanas o meses, dependiendo de la respuesta. Becker señala que con los enemas no existe riesgo de habituación como ocurre con los laxantes. A diferencia de Seth y Heyman, afirma que con este régimen el intestino recupera su tamaño y tono muscular; poco a poco, se restaura la sensibilidad y el niño adquiere confianza. Cuando esto se logra, comienza un periodo de retirada gradual, proceso que se inicia cuando el niño defeca esporádicamente alguna vez a lo largo del día. A partir de ese momento, se retrasa la administración matinal del enema unos 15-30 minutos; si el niño defeca por sí mismo en la cantidad habitual, no hace falta enema pero si no lo hace o la cantidad es mucho menor es preciso colocar uno.
Con todo, la tendencia más extendida en el ámbito médico consiste en restringir el uso de enemas a la fase de limpieza fecal. Solo se recomiendan cuando los laxantes orales fracasan en promover una defecación diaria. Todos coinciden en que la administración de enemas y supositorios requiere una delicadeza extrema por parte de la persona encargada de colocarlos. Schaefer (1979) enumera una serie de consejos para evitar que la experiencia resulte desagradable:
- Colocar al niño inclinado sobre la taza del retrete o echado encima de la cama de rodillas levantadas. Lubricar ligeramente la punta de la cánula y el ano con vaselina.
- Insertar el enema con suavidad e introducir el fluido lentamente. Muchos padres realizan esta operación demasiado deprisa, porque piensan que cuanto antes terminen mejor, pero lo cierto es que si el líquido entra en el recto súbitamente, se experimenta casi de inmediato un deseo urgente de defecar que impide que el niño pueda retener el contenido del enema el tiempo suficiente para que penetre dentro de las heces.
- Interrumpir la administración con calma, sin manifestar ansiedad, impaciencia o angustia por la tarea. Instruir al niño para que respire profundamente y se relaje. Una vez colocado el enema, intenta que permanezca en la posición señalada hasta que surja la necesidad de defecar, lo que suele suceder entre uno y cinco minutos más tarde.
- Antes de comenzar, es conveniente preparar al niño para la experiencia, describiendo de manera sencilla el objetivo, el procedimiento y las sensaciones que puede experimentar. Todo ello, tratando de infundirle confianza y seguridad y evitando que esté asustado o temeroso. Es mejor que orine antes, con el fin de reducir la presión en la cavidad abdominal.
(Información extraída de Encopresis / Carmen Bragado Álvarez, 1998)
