En la extrofia vesical la incontinencia urinaria es absoluta y su reconstrucción es uno de los mayores desafíos de la urología pediátrica. El objetivo es la obtención de un tramo urinario inferior continente, de volumen adecuado, con capacidad de acomodación y vaciamiento voluntario o por cateterismo, junto con unos genitales estética y funcionalmente satisfactorios para el paciente.
La reconstrucción por etapas ideada por Jeffs constituye el modo de actuar fundamental ante esta malformación, aunque existan en la literatura modificaciones técnicas a los diferentes aspectos básicos que este plantea. Después del nacimiento debe protegerse la mucosa vesical de roces externos cubriéndola con steridrape y evitar que las pinzas umbilicales caigan directamente sobre ella, por lo que tal lo mejor sea ligar el cordón umbilical. Debe instaurarse una profilaxis antibiótica y realizar una valoración del tramo urinario mediante ecografía.
Cuando el cierre de la placa extrófica se lleva a cabo en las primeras 72 horas de vida, el recién nacido está todavía bajo el efecto de la relaxina materna, que ayuda al acercamiento en la línea media del anillo pélvico abierto, por lo que no será necesaria la práctica de una osteotomía para lograr este objetivo. Pasado ese tiempo, en los casos de gran diástasis púbica y en los sucesivos intentos de cierre ante uno inicial fallido, la realización de la osteotomía pelviana es esencial para reducir la tensión en la herida abdominal y situar la vejiga profunda en la cavidad pelviana evitando su prolapso.
Puede utilizarse la osteotomía vertical posterior, o la más actual osteotomía anterior por la línea innominada. En el recién nacido si no es factible el acercamiento publiano, se acompaña al cierre de la placa extrófica una osteotomía de la rama horizontal del pubis que es suficiente para el acercamiento de este hueso a la línea media, donde se aproxima con hilo de nylon, cordón de PDS o supramid. Esta actuación del traumatólogo no precisa de ninguna inmovilización especial, sino del simple mantenimiento en aducción de ambos miembros inferiores.
El objetivo es conseguir el cierre de la plaza extrófica situándola profunda en la pelvis, detrás de un hueso público acercado lo más posible a la línea media y permitiendo un vaciamiento fácil vesical. Si no se han ligado los vasos umbilicales éste debe ser el primer gesto quirúrgico. A continuación se procede a separar la vejiga de los músculos rectos y su cúpula del peritoneo.
El cierre vesical se realiza en dos capas con Vicryl o Dexon 3/0 dejando una cistotomía supra púbica y catéteres uretrales que se exteriorizan a través de la pared vesical y no por el orificio uretral.
(Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)
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