Clasificaciones del TOC según Marks, Foa, De Silva y Rachman

Diferentes autores han intentado delimitar los posibles subtipos clínicos que se pueden identificar entre los pacientes diagnosticados de TOC

Clasificación de Marks (1987-1991)

Existen varias formas de rituales que se pueden solapar porque algunos pacientes presentan más de un tipo de ellos.

1. Rituales de limpieza. Se presentan más en mujeres que en hombres; vienen provocados por miedos a la suciedad e ideas de contaminación. En este caso la compulsión más común puede consistir en lavarse y ducharse varias veces o lavar durante horas los platos o la ropa con el objetivo de llevar a cabo la desinfección de todos los objetos “contaminados”.
2. Rituales de repetición. Los rituales con números son el ejemplo principal de repetición; por ejemplo, repetir una cierta cantidad de veces un determinado número cada vez que aparezca un determinado pensamiento. Los rituales de repetición también son comunes en muchos casos de lavado o comprobación. Por ejemplo, las secuencias de lavado deben repetirse un determinado número de veces y la secuencia se reinicia si se ve interrumpida antes de terminar
3. Rituales de comprobación. Este tipo de compulsiones sería más frecuente en hombres que en mujeres. Los pacientes pueden gastar horas comprobando que puertas, ventanas, llaves del gas o de la luz están bien cerradas antes de salir de casa por la mañana o al acostarse por la noche; o recorrer varias veces el camino realizado con su coche para asegurarse de que no han atropellado a nadie por el camino
4. Rituales de acumulación. En estos casos los pacientes encuentran muy difícil el ser capaces de tirar cualquier cosa llegando incluso a almacenar durante décadas basuras, papeles, comida enlatada, ropa y objetos que nunca utilizan. Desprenderse de lo acumulado les provocaría un alto nivel de ansiedad y puede darse el caso de que les resulte moverse por propia casa por la cantidad de objetos inscribibles acumulados
5. Rituales de orden. Relacionados con la compulsión a ordenar objetos de una manera determinada que puede derivar en la pérdida de una gran cantidad de tiempo impidiendo llevar a cabo tareas más productivas.
6. Lentitud compulsiva. Se trataría de un trastorno especialmente problemático, difícil de abordar y resistente al tratamiento. Se caracteriza por la lentitud en acabar una tarea de la vida cotidiana. El paciente puede tardar horas en realizar estas actividades diarias; dicha lentitud seria consecuencia de la repetición de la secuencia total de las acciones o de sus componentes. En opinión de Marks, en alguno de estos casos no se manifiesta rituales visibles y los sujetos parecen perdidos en meditaciones y afirman que estaban llevando a cabo controles mentales. Este tipo de trastorno es más frecuente en hombres que en mujeres. La lentitud es selectiva a un tipo de tareas determinadas. Rachman (1974) denominó a este tipo de trastorno enlentecimiento obsesivo primario.

Clasificación de De Silva y Rachman (1992)

Distinguen diferentes manifestaciones o subtipos clínicos, que son los siguientes:

1. Compulsiones de limpieza/lavado. La forma más común de TOC. El paciente procura evitar todo aquello que crea que puede ensuciarle o contaminarle; de no ser posible, lleva a cabo largos rituales de limpieza y desinfección. Es más frecuente en mujeres que en hombres
2. Compulsiones de comprobación. Estos autores afirman que se presenta por igual en hombres que en mujeres. Irán asociados a obsesiones en forma de duda que les genera angustia sobre si lo han hecho bien, por lo que continúan comprobando una y otra vez. Temen que la falta de comprobación dé lugar a una catástrofe de la que serían ellos responsables.
3. Otro tipo de compulsiones manifiestas. No habría diferencias por sexos en este subtipo. Se trataría de otras modalidades de compulsiones manifiestas, como: repeticiones reiteradas de determinadas conductas; seguir un orden muy estricto al realizar una conducta; o compulsiones de tocar; con este tipo de compulsiones manifiestas los pacientes evitarían un peligro o catástrofe, otros pacientes comentan que lo hacen para evitar la sensación de gran malestar o ansiedad que se produciría si no lo hicieran. Otra posible modalidad dentro de este subtipo serian los pacientes que acumulan o almacenan una gran cantidad de objetos inservibles, que también informan de una gran ansiedad o malestar en el caso de que tuvieran que desprenderse de lo acumulado
4. Obsesiones no acompañadas de conducta compulsiva manifiesta. Se trataría de la presencia de pensamientos, imágenes o impulsos no acompañados de rituales. En algunos casos, estas obsesiones van seguidas de compulsiones encubiertas o rituales mentales que son muy parecidos a los rituales manifiestos puesto que el paciente sentiría una gran urgencia por llevarlos a cabo y servirían para reducir la ansiedad o el malestar (por ejemplo, contar según una secuencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión, etc.). otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que éstas estén asociadas a obsesiones; y otros presentarían rumiaciones mentales e invertirían gran cantidad de tiempo pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto. Algunos autores las obsesiones como sucesos mentales y las compulsiones como sucesos abiertos o motores. Según los autores de esta clasificación esta división es incorrecta; si bien es cierto que todas las obsesiones son hechos mentales, no todas las compulsiones son conductas motoras manifiestas. Muchos pacientes tienen compulsiones encubiertas o mentales con las mismas características que las compulsiones abiertas. Las compulsiones encubiertas también reciben el nombre de rituales cognitivos o compulsiones cognitivas
5. Lentitud obsesiva primaria. Este subtipo fue identificado por Rachman en 1974 y se manifiesta en un pequeño número de pacientes, preferentemente hombres; consiste en llevar a cabo algunas actividades de forma extraordinariamente lenta y pausada mientras que otras se realizan de forma normal. Todo el ensayo mental implicado en llevar a cabo la conducta no es vivenciado por el sujeto como algo molesto, intrusivo y el paciente no se resiste a esta lentitud compulsiva. Este subtipo aparece al inicio de la vida adulta, tiene un curso crónico, suele dar lugar a un gran nivel de incapacidad y el paciente suele estar socialmente aislado.

Clasificación del grupo de Foa

A partir del trabajo de Foa y su grupo sobre los trastornos de ansiedad, Kozack y sus colaboradores proponen una clasificación que intenta ofrecer directrices útiles en cuanto al tratamiento del TOC. Proponen una clasificación del TOC que se basa por una parte en los indicios o señales que evocan ansiedad y por otra en el tipo de actividad (motora o cognitiva) que reduce o elimina la ansiedad; ello da lugar a distintos subtipos de obsesiones:

1. Presencia de ideas intrusivas, señales o estímulos externos y miedos a desastres
2. Presencia de ideas intrusivas, señales o estímulos externos en ausencia de pensamientos de desastre
3. Presencia de ideas intrusivas y miedo a desastres sin señales o estímulos externos
4. Teóricamente sería posible un cuarto subtipo de obsesiones, en el que no se detectarían ni señales externas ni miedo al desastre, pero los autores señalan que no se ha encontrado ningún caso en la práctica clínica

(Información extraída de Obsesiones y compulsiones / José́ Antonio Aldaz Armendáriz, Mª Montserrat Sánchez Martin, 2005)