La esquizofrenia se trata del trastorno psicótico más frecuente. Independientemente de razas y culturas afecta a cerca del 1% de la población. Ocurre con más frecuencia en poblaciones urbanas y en clases sociales bajas, aunque no es la pobreza lo que causa la enfermedad al condicionar su accesibilidad, evolución y posibilidades terapéuticas. Afecta por igual a ambos sexos, con una edad media de aparición entre 25-28 años. Hay una multi determinación en la aparición del síndrome esquizofrénico (genética, biológica, social, ambiental, psicológica). Se trata de un síndrome clínico, no de una enfermedad específica y su diagnóstico es un diagnóstico clínico, así como el de sus cinco sub variedades. Aunque la naturaleza de la enfermedad es desconocida, la posibilidad de realizar un diagnóstico adecuado con criterios validados es mucho más viable actualmente.
Clínica
La mayoría de los pacientes presentan sintomatología activa solo una pequeña parte de su vida y pasan muchos años en una fase residual durante la cual los signos clínicos identificables son mínimos.
Fase prodrómica. Algunos presentan una personalidad previa típica, “personalidad presisótica” caracterizada por timidez, retraimiento, aislamiento familiar y social progresivo, dificultades de atención, concentración y rendimiento, con fracaso escolar, a pesar de tener una inteligencia normal, pérdida de interés por las tareas que desempeña previamente, frialdad afectiva y carácter huidizo, tendencia a la soledad y desinterés por la sexualidad. Hay que estar atentos si un paciente refiere esto en una consulta y debemos preguntar sobre extrañezas, rarezas, conductas sin sentido, risas inapropiadas, etc. pues será el médico de Atención Primaria quien, en muchos casos, escuche la queja de una madre, que puede aparecer marginalmente o vehiculada a través de otras quejas. La derivación al psiquiatra correspondiente es mandataria por pura prevención primaria.
Fase aguda. Un paso más adelante se sitúa el cuadro agudo o primer brote esquizofrénico, que aparece sobre finales de la segunda década y principio de la tercera (15-25 años). A veces se puede identificar una causa desencadenante, pero no siempre. El cuadro agudo presenta una mezcla variable de algunos de los siguientes síntomas:
- Trastorno formal del pensamiento. Pensamiento ilógico, incomprensible e incoherente con:
- Pérdida de asociaciones. Ideas desconectadas, alternando unas y otras hasta hacerse incoherentes.
- Palabras nuevas realizadas con trozos de otras, incomprensibles
- El paciente interrumpe su discurso en mitad de una frase por diversos motivos (alucinaciones, etc.) durante segundos o minutos.
- Repetición de palabras o frases sin interés de cara a la comunicación
- Tendencia a ligarse a lo formal de la expresión con pérdida del simbolismo
- Pobreza del contenido. Puede hablar mucho y decir poco
- Trastorno del contenido del pensamiento. Delirios. Ideas, creencias, vivencias, etc. más allá de la credibilidad y que no se modifican ante evidencias en su contra. Aparecen en algunos trastornos psicóticos, aunque algunas formas específicas son particularmente frecuentes en la esquizofrenia. Cuanto más aguda es la psicosis, mayor es la tendencia a que el delirio sea desorganizado y no sistematizado. Existen diversos tipos: persecutorio, no sistematizado, de grandeza, de influencia, de referencia, etc.
- Trastorno de la percepción. Lo más comunes son las alucinaciones auditivas, menos olfativas y táctiles y casi nunca visuales. Las alucinaciones auditivas (voces) son percibidas como provenientes del espacio externo o de su cabeza y sentidas como reales sin posibilidad de resistirse a ellas. Pueden comentar sus actos o darle órdenes imperativas y acompañarse de ilusiones, despersonalización, desrealizacion y tener carácter corporal.
- Trastorno afectivo. Lo más habitual es la inestabilidad, con cambios frecuentes de uno a otro polo, la afectividad inapropiada e inmotivada, o la falta de afecto que aparece como monocorde, careciendo sus verbalizaciones del menor contenido emocional
- Trastorno de la conducta. Cabe cualquier conducta, desde la más extravagante e inapropiada, carente de sentido y finalidad lógica hasta conductas agresivas disruptivas. Conductas sexuales inapropiadas, infantiles, rituales, etc. todo lo imaginable, desde motivaciones de carácter delirante o alucinatorio. Los apartados descritos en una combinación variable constituyen un brote esquizofrénico que puede durar días o meses, a veces años, dependiendo de qué tratamiento siga. Muchos pacientes tienen brotes a lo largo de su vida separados por meses o años. Durante los tiempos entre brotes presentan algunos síntomas residuales, aunque algunos pacientes retornan a la normalidad entre brotes. Hay que estar atentos a los primeros signos que nos indican que comienza un nuevo brote, típicamente serán: mayor inquietud, excitabilidad, dificultad para dormir, apatía y tristeza, dificultades de concentración, anhedonia, pérdida de apetito y comienzo de conductas o gestos no habituales. Ante estos signos, de nuevo la derivación cuanto antes al psiquiatra es lo apropiado.
Fase residual. Después de algunos brotes y con la lógica variación de un paciente a otro, entran en lo que se llama fase residual. Los pacientes están aislados, retirados de la vida productiva, con cierto grado de marginación social y familiar, han perdido sus amigos y trabajos, incluso por su propia falta de interés o por sus comportamientos. Su pensamiento y lenguaje es vago, sentido como vacío o absurdo por los demás. Se sienten diferentes de los demás, a veces con la idea de poseer poderes o sensibilidades especiales, acompañados de experiencias psíquicas diversas. Su apariencia personal y modales se habrían deteriorado y tendrán una actitud afectiva fría, lineal o inapropiada. Son incapaces de experimentar placer y tienen dificultades para llevar una vida autónoma con un espectro que va desde la acogida familiar, pasando por instituciones, hasta la marginación total. Ya no tienen la aparatosidad y el dramatismo de la época en que tenían brotes agudos y permanecen en esa fase durante muchos años. Éstos son los signos más comunes que se observarán en consultas de medicina primaria, en relación con sus tratamientos, efecto de éstos, problemas incurrentes, etc.
La mayoría de los esquizofrénicos presentan una clara falta de conciencia de enfermedad, aunque su trastorno sea evidente para los demás. Eso hace que su tratamiento no sea fácil ni siquiera para el médico, ni para la familia a la hora de instrumentar ayudas
Diagnóstico
Catatónica. Muy poco frecuente en la actualidad. Predominio de la esfera motora en la sintomatología con poca o nula participación del pensamiento. Se puede encontrar: estupor catatónico (notable descenso de la reactividad con disminución de los movimientos espontáneos o mutismo), negativismo (resistencia a las órdenes o intentos de movilización), rigidez catatónica (mantenimiento de una postura rígida a pesar de los intentos de movilización), excitación catatónica (aumento de actividad motora sin propósito aparente), actitud catatónica (adquisición voluntaria de posturas o actitudes inapropiadas o extrañas).
Hoy en día es reversible que los neurolépticos y en casos resistentes mediante electro-shock. Es muy rara, y muchas veces se trata de estados estuporosos de naturaleza depresiva. La evaluación urgente por un psiquiatra sería la conducta terapéutica más adecuada. Hay que tener cuidado con las catatonias de origen médico, fundamentalmente neurológico, que deben ser cuidadosamente evaluadas.
Desorganizada hebefrénica. Es la forma con peor pronóstico, mayor tendencia al deterioro y de aparición más precoz. Carecen habitualmente de los síntomas más característicos de fase aguda (alucinaciones o delirios) y se encuentra una notable incoherencia con pérdida muy intensa de la capacidad asociativa, afectividad aplanada, tonta o inapropiada y estereotipias motoras y gestuales muy llamativas. No suele ser el médico de Asistencia Primaria quien primero ve a este paciente.
Paranoide. Es la forma más frecuente de esquizofrenia, y en general, la que mejor pronóstico tiene, aunque también la de mayor y más aparatosa sintomatología (presencia de alucinaciones e ideas delirantes prominentes de carácter persecutorio con afección de las áreas de funcionamiento psíquico referidas con anterioridad). No deben estar presentes ni una llamativa incoherencia ni pérdida de la capacidad asociativa, conducta catatónica o afectividad francamente inapropiada. En las fases agudas puede haber alguno de estos síntomas de forma transitoria. Es la forma más estable a lo largo del tiempo y aparece un poco más tarde que las otras formas clínicas. Frecuentemente no cooperan en el tratamiento y es difícil tratar con ellos mostrándose agresivos, enfadados o temerosos. Debe derivar claramente al psiquiatra correspondiente por la dificultad de su tratamiento y peligros potenciales.
Indiferenciada. Se caracteriza por la presencia de alucinaciones o ideas delirantes prominentes, así como otras evidencias de psicosis activa (confusión, incoherencia, etc.) pero sin las características de la forma anterior. La conducta puede ser muy desorganizada. Estaría a caballo entre la forma desorganizada y la paranoide.
Residual. El paciente está en remisión de los signos de la fase activa de la enfermedad presentando los descritos previamente de la fase residual (aislamiento, deterioro psicosocial, afectividad embotada, lenguaje vago, ideación extraña o pensamiento mágico, notable falta de iniciativa e interés, así como de energía).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de esquizofrenia solo se establece al descartar la existencia de causas orgánicas. Asimismo, deben descascararse causas tóxicas y adictivas (alcohol y droga). Las anfetaminas en uso crónico producen un cuadro indistinguible de la esquizofrenia paranoide, así como algunos alucinógenos. Se recomienda seguir las reglas básicas enunciadas al principio y ante la duda, derivar siempre, pues un diagnóstico adecuado es vital para el pronóstico del paciente. También es aconsejable una historia clínica personal y familiar y una correcta exploración clínica auxiliada por los procedimientos técnicos pertinentes es la mejor conducta a seguir, quedando de entrada rebasado el nivel del médico de Asistencia Primaria, que debe derivar estos pacientes al especialista de forma inmediata. Dentro de las psicosis funcionales, el diagnóstico diferencial se plantearía con:
Trastornos afectivos. En la psicosis maniaco depresiva, en cualquiera de los polos, pueden presentarse síntomas psicóticos que recuerden a la esquizofrenia. La historia personal y familiar, la naturaleza de las fases de enfermedad, los síntomas y la historia psiquiátrica y tratamientos previos son hechos que nos pueden orientar. De cualquier forma, y al tratarse de patologías graves, debe ser el especialista quien lleve a cabo la distinción.
Paranoia. No es frecuente encontrar alucinaciones en la paranoia, no hay incoherencia ni pérdida de la capacidad asociativa; las ideas delirantes están muy sistematizadas. Fuera de lo delirante, el paciente funciona razonablemente bien desde un punto de vista social.
Trastorno obsesivo-compulsivo e hipocondría. A veces no es fácil distinguir entre una idea sobrevalorada y una idea delirante, pero el cuadro acompañante lo permite.
Trastorno de la personalidad (paranoide, esquizoide, límite y esquizotípico). Los trastornos de la personalidad son mucho más estables, volviendo al nivel de actividad previo en horas o días, cosa que no ocurre es la esquizofrenia.
Creencias culturales. Cada cultura desarrolla creencias o ritos que pueden aparecer muy extraños a otros sin que lógicamente pueda hablarse de esquizofrenias.
Tratamiento y expectativas en Atención primaria
Lo fundamental es que, una vez que otro especialista ha descartado la existencia de un cuadro de etiología orgánica, no debemos perdernos es disquisiciones eruditas sino derivar al paciente, de la mejor forma posible, al psiquiatra correspondiente. No es el médico de Asistencia Primaria quien debe hacer el diagnóstico ni orientar el tratamiento.
Ante los primeros signos de un brote o ante un paciente que acuda por primera vez, la derivación es lo más conveniente. Ante un paciente ya en tratamiento que consulta por algún aspecto de éste, si se está seguro, se debe resolver la cuestión demandada, si no, derivarlo. Hay que atender los problemas sociolaborales y familiares que los esquizofrénicos tienen y orientarlos. Si existe duda, es preferible remitir al psiquiatra. Es necesario, a su vez, atender los efectos secundarios de los neurolépticos, así como realizar exámenes periódicos que son necesarios por el tratamiento a largo plazo.
Derivación y expectativas en atención especializada
La derivación debe ser hecha en forma clara, amistosa y sin vacilaciones; directamente al paciente o a través de sus familiares, que son la mayoría de las veces quienes nos plantean el problema. A veces, no es necesario ni siquiera ver al paciente, la descripción de la sintomatología por un familiar es suficiente para derivar
Tratamiento biológico
Los neurolépticos son los fármacos de elección en estos trastornos, también llamados antipsicóticos por ser específicos en su acción sobre alucinaciones, delirios y trastornos cognoscitivos. Haciendo esto mejoran la conducta y adaptación social del paciente. La dosis debe calcularse individualmente y supone un equilibrio entre el beneficio terapéutico y los efectos adversos. Si no existe un seguimiento psiquiátrico, que sería lo deseable, será el médico de Atención Primaria quien lo realice.
Normalmente son fármacos que se administran en terapias de mantenimiento por vía oral o bien intramuscular en los preparados depot de larga duración. Éste es preferible en situaciones de abandonos previos del tratamiento, hecho frecuente en estos pacientes. Siempre se debe buscar la dosis más baja compatible con una reducción razonable de los síntomas. La dosis de mantenimiento es mucho menor que en los brotes agudos. En casos refractarios, lo habitual es cambiar el neuroléptico o utilizar otra vía de administración (pasar de vía oral a intramuscular o viceversa). El uso de más de un neuroléptico a la vez no debe ser la regla. Es mejor mantener uno solo en dosis terapéuticas que combinar dos. Su mecanismo de acción más consensuado es el bloque de los receptores depaminérgicos postsinápticos, siendo este antagonismo el responsable de la acción terapéutica.
Efectos secundarios
- Síntomas extrapiramidales. Se producen secundariamente al bloque polipaminérgico. Los efectos secundarios más frecuentes son los síntomas extrapiramidales (distonías, acatisia, y parkinsonismo iatrogénico). Solo si aparecen éstos se deben utilizar correctores. La utilización sistematizada de estos correctores es injustificada y solo deben emplearse ante la aparición de síntomas extrapiramidales y unido a una reducción de la dosis del neuroléptico.
- Antagonismo adrenérgico: a) hipotensión ortostática (particularmente peligrosa en ancianos y, si es muy severa, constituye una urgencia médica); b) inhibición de la eyaculación (debe ser advertida a estos pacientes y es transitoria mientras dura el tratamiento).
- Discinesia tardía. Se trata de una forma especial de síntoma extrapiramidal por tratamientos prolongados con neurolépticos. Clásicamente presentan a) discinesia linguo-facial; b) movimientos del cuello y tronco; c) movimientos coreo-atetoides de las extremidades. Aparecen con reducción de dosis o al abandonar el tratamiento. En otros aparece por tolerancia. Los anti parkinsonianos utilizados como correctores no sirven de nada y pueden aumentar los síntomas. Si aparecen hay que derivar al neurólogo para su valoración y tratamiento. No suelen ceder fácilmente y no existe ningún tratamiento específico.
- Toxicidad cardiaca. Se ha relacionado con el desarrollo de arritmias ventriculares pero este efecto no está plenamente demostrado.
- Bloqueo colinérgico. Tienen importantes efectos anticolinérgicos que causan sequedad de boca o taquicardia. En algunas personas pueden exacerbar un glaucoma no tratado o precipitar una retención urinaria u obstrucción intestinal. Potencia la acción anticolinérgica de otros fármacos y no debe utilizarse para tratar un delirio (síndrome confusional agudo) de esa citología.
- Trastornos hepáticos. Ictericia obstructiva con fiebre y eosinofilia por reacción de hipersensibilidad. Debe cambiarse el neuroléptico y ser prudentes. Asimismo, si hay patología hepática previa, se deben utilizar los neurolépticos con más prudencia
- Hematológicos. Básicamente leucopenia y agranulacitosis. Se deben realizar análisis periódicos para despistarlos, particularmente en tratamiento con clozapina. Son efectos secundarios que se deben conocer, sobre todo los síntomas extrapiramidales. Una distonía muy dramática y aparatosa se corrige en minutos con una inyección por vía intramuscular de biperiden. Hay que pensar en ellos para poder actuar sobre ellos.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones absolutas, siendo todas ellas, por tanto, relativas y deben valorarse adecuadamente en cada caso particular: parkinsonismo, arterioesclerosis, hemiplejia, glaucoma, tumor cerebral, epilepsia, valvulopatía, insuficiencia hepatorrenal, y gestación (primer trimestre)
Principales neurolépticos y características clínicas
Se utilizan los 100 mg de clorpromazina como unidad de referencia y muestra su equivalencia en dosis en cuanto a potencia con los demás neurolépticos. En general, son fármacos bastante seguros, bien tolerados e inofensivos, debiendo mantener las lógicas cautelas atendiendo a sus efectos secundarios.
Cada vez es más frecuente el uso de neurolépticos de liberación retardada (DEPOT), básicamente la flufenacina y la pipotiazina administrados por vía intramuscular y bastando, por lo general, una dosis cada dos o cuatro semanas en el primer caso a una al mes en el segundo. Evita, en los casos crónicos, la toma diaria de medicación previniendo los riesgos de abandono de tratamiento y con un margen de seguridad muy alto
Tratamiento psicosocial
El abordaje psicosocial del paciente esquizofrénico reviste la misma importancia al menos que el tratamiento biológico. La utilización de una amplia gama de medidas psicosociales orientados desde la realidad y con el sentido de apoyar al paciente desde sus diversas perspectivas y atendiendo para cada caso a las necesidades individuales de los pacientes, es lo que ha permitido que éstos hayan abandonado, en gran número, los antiguos hospitales psiquiátricos, y vivir lo más cerca de la normalidad en sus núcleos de origen.
Tratamientos por el medio
El propio medio terapéutico, por su estructura y diseño, permite colaborar en diversos grados con el tratamiento de los pacientes a partir de: comunidades terapéuticas, centros de día, centros de noche, hospitales de día, albergues, pisos protegidos, casas a medio camino, unidades de rehabilitación, residencias asistidas y unidades de hospitalización breve.
Psicoterapias
Psicoanalítica, de apoyo, de grupo, familiar, de psicoeducacion familiar, asertiva, conductual y de entrenamiento en habilidades sociales.
Como se puede apreciar, el listado es exhaustivo y detallar cada una de las modalidades sería una labor enciclopédica. Baste saber que cada una tiene sus indicaciones precisas y que, fundamentalmente, su mención aquí pretende suscitar un cierto optimismo en la lógica prudencia ante un diagnóstico de esquizofrenia. Todas las medidas que vayan a luchar contra el posible deterioro del paciente serán útiles, correspondiendo su uso racional al especialista.
Aspectos específicos de la relación médico-paciente
El psicótico debe ser abordado cuidadosamente. Es conveniente mantener una cierta distancia que le resulte cómoda al paciente, sobre todo si aparece trastornado en la consulta. Es muy importante establecer comunicación con ellos donde se puedan sentir convencidos, a veces solo porque les están escuchando.
Debemos hablar con estos pacientes, manteniendo una actitud relajada, interesada y de apoyo. Además, hay que preguntar por aspectos puntuales y sobre hechos, tratando de identificar las preocupaciones más intensas y sin enzarzarse en complejas disertaciones sobre los delirios y alucinaciones.
El médico tendrá que tomarse el tiempo necesario para la entrevista que se realizará con calma y dejando al paciente expresarse sin prisas. Conviene señalar aspectos concretos “parece enfadado”, “está asustado” pero no interpretar ni llegar rápidamente a conclusiones. El paciente debe saber qué se va a hacer con él y por qué.
Si la conversación no conduce a ninguna parte, habrá que interrumpir la entrevista y retomarla de nuevo más tarde. El médico no tiene que mostrar miedo, angustia o rechazo, aunque lo sienta, debe dominarse.
Si se trata de un paciente agudo, delirante, suicida o que amenaza o ha agredido a alguien hay que remitirlo a un centro de urgencia, para que lo evalúe un psiquiatra. Lo mismo si se trata de una persona que está sola, sin ningún apoyo. No hay que evitar que asuntos que sospechemos o que sean trascendentales (ideación suicida, problemas de conducta, medicación) desarrollar una relación de confianza es muy importante y lleva implícita la aceptación del tratamiento como un todo. Si el paciente no acude a las entrevistas hay que investigar, ya que puede estar descompensándose o haberlo hecho ya. Los factores que están más relacionados con las recaídas son el abandono de medicación y las situaciones con fuerte carga emocional. Hay que mantener siempre un contacto abierto y fluido con las familias, a poder ser con el paciente presente. Se evitarán las maniobras a espaldas del paciente, ya que destruyen las relaciones y provocan recelos y abandonos del tratamiento. Los familiares deben conocer la naturaleza de los problemas del esquizofrénico y cómo abordarles en la convivencia. Hay que conocer y usar las redes comunitarias y sociales.
No se deben tener expectativas ni muy negativas ni muy positivas. La mayoría de los pacientes presentan síntomas crónicamente, a pesar de las intervenciones de los profesionales.
(información extraída de, Salud Mental / A.I. Romero Hidalgo, A. Fernández Liria, 1990)
