Entre los pacientes que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo el 75% presentan obsesiones y compulsiones y el 25% experimentan solo obsesiones. Para muchos clínicos, puede parecer artificial el separar los trastornos obsesivos puros de los trastornos obsesivos-compulsivos. Pero la clínica y la terapéutica abogan por una división de ese tipo en la medida en que se considera que un ritual es un comportamiento motor y que muchos obsesivos no presentan o presentan pocos rituales.
Cuadro clínico
Algunos sujetos presentan unas obsesiones seguidas de compulsiones puramente mentales o cognitivas: contar, repetir frases en ocasiones desprovistas de sentido o recitar listas de palabras. Otros presentan rumiaciones incoercibles e intrusivas referidas a la duda, a la culpabilidad, a la agresividad, a la repugnancia, a comportamientos sexuales inaceptables, etc. estas rumiaciones no son predecibles, pues pueden aparecer no importa donde y cuando.
Las barreras que limitan los comportamientos ritualizados (trabajo, sanciones sociales frente a los rituales demasiado exagerados, críticas, burlas, etc.) no pueden detenerlos. De ahí su carácter invasivo e incontrolable. Hace algunos años, estos problemas eran conocidos con el nombre de fobias de impulsión
Las obsesiones representan un estimulo interno por el cual el sujeto no consigue establecer unas respuestas de habituación. Más del 90% de los sujetos normales presentan o han presentado ideas obsesivas. Resulta interesante notar que no existen diferencias de contenido entre las obsesiones de los sujetos normales y de las de los obsesivos. Las ideas obsesivas de los sujetos patológicos se diferencian de las que experimentan los sujetos normales por su frecuencia, duración, y por el hecho de que conlleva con bastante rapidez<z una respuesta de habitación. La obsesión normal diferirá de la anormal en los mecanismos alterados de habituación.
El pensamiento intrusivo es un pensamiento de entrada involuntario, obsesionante, extraño al sujeto, rechazado y repugnante. Se puede encontrar, por ejemplo, la idea intrusiva de matar al propio hijo, exhibirse en una iglesia, blasfemar y golpear a un individuo que pasea delante de nosotros por la calle. Los sacerdotes describieron las obsesiones antes que los psiquiatras, que lo testifica el tratado de los escrúpulos del confesor Duguet, aparecido en el siglo XVIII.
Los esquemas cognitivos inadecuados de peligro se presentan bajo la forma imperativa de conminación. Por ejemplo, se debe estar siempre atento respecto a los peligros que uno mismo puede autoinflingirse. Si no, se es responsable. Los sentimientos excesivos de incertidumbre y de pérdida de control son pues intolerables. Cualquier peligro debe preocuparnos y debe ser controlado. Los pensamientos mágicos pueden ser eficaces para controlar los peligros.
El pensamiento neutralizante tiene por objeto restablecer el orden moral y neutralizar la ansiedad desencadenada por el pensamiento intrusivo. Desempeña la misma función que los rituales de lavado y de verificación en las compulsiones manifiestas. Por ejemplo, desarrollo de una actividad interna o mental en un ritual concreto, obligación de contar evitando el numero 13, si no hay que volver a empezar; ahuyentar la idea intrusiva con una imagen muy positiva de sí mismo, etc. Los pacientes que presentan estas rumiaciones van a mirar a menudo de tranquilizarse ¿Le han trasmitido el cáncer a alguien? ¿Van a realizarse deseos agresivos? Así, un paciente telefoneará continuamente a su terapeuta para estar seguro de que no se ha olvidado en el hospital un objeto que podría lastimar a alguien. Se trata en este caso de la cara compulsiva ligada en ocasiones a las obsesiones. Tranquilizar al obsesivo no conseguirá más que agravarlo en la medida en que él utilizará sistemáticamente la transferencia de responsabilidad como ritual para reducir momentáneamente la ansiedad y la culpabilidad.
Evaluación, diagnóstico y análisis funcional
El DSM-III-R reagrupa las obsesiones junto a las compulsiones, pues el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo puede aplicarse tanto si el sujeto presenta obsesiones como compulsiones o ambas a la vez. El sujeto reconoce el carácter absurdo de sus pensamientos, aunque en algunos casos sus ideas obsesivas sean difíciles de conmover. El clínico observará a menudo que el paciente reconocerá fácilmente en la consulta el carácter irracional de sus obsesiones, pero no podrá hacer el mismo juicio cuando experimente la obsesión. Por lo tanto, no hay que considerar la obsesión como un problema psicótico, incluso aunque la línea de demarcación pueda parecer frágil a primera vista.
Según el DSM-III-R la obsesión es una idea, pensamiento, impulsión o representación recurrente y persistente que, por lo menos al principio, son sentidos como intrusivos en la conciencia del sujeto y vividos como absurdos. El sujeto se esfuerza por ignorar o reprimir estos pensamientos o impulsiones o por neutralizarlos. El paciente debe reconocer que la obsesión es el fruto de sus propios pensamientos y no de ideas impuestas desde el exterior. En ocasiones, en los primeros momentos del análisis funcional, el clínico podrá quedar desconcertado, porque el paciente tiene dificultades para reconocer el carácter irracional. Pero, al proseguir dicho análisis, este hecho resultará evidente.
Dada la naturaleza del comportamiento-diana (comportamiento interno o privado), las fichas de autor registro diseñadas por Marks y traducidas al francés por el equipo de Cottraux será el instrumento de elección. El paciente anota una vez al día, la frecuencia y la duración de su obsesión, el grado de malestar y sus evitaciones y ello para cada una de las obsesiones identificadas.
Tratamiento
Si bien este trastorno ha sido refractario a prácticamente cualquier modalidad de tratamiento farmacológico, hoy día se dispone de nuevos remedios eficaces. Se trata esencialmente de poner al sujeto en contacto con sus pensamientos intrusivos, sin realizar una neutralización mental ni buscar una autoridad, por lo general médica o religiosa, para tranquilizarse. Las etapas que hay que seguir son:
- Enseñar a los sujetos a observar sus propios fenómenos mentales y a diferenciar los pensamientos intrusivos de los pensamientos automáticos neutralizantes; para ello se pueden utilizar unas fichas de autor registro de los pensamientos automáticos, de las emociones y de las situaciones que los provocan
- Prescribir unas tareas de exposición y de prevención de la respuesta para comprobar la veracidad de las preocupaciones obsesivas
- Ayudar al sujeto a cuestionar los sistemas irracionales de pensamientos que subyacen a las obsesiones.
Exposición prolongada al pensamiento obsesivo y prevención de respuesta neutralizante
Con el fin de conseguir la extinción o la habituación de estas intrusiones cognitivas, es importante provocar una exposición prolongada. Dada la naturaleza no observable de este comportamiento deben aplicarse unos medios suplementarios para asegurarse de esta exposición prolongada. Se han sugerido tres medios para facilitarla:
- El paciente evoca la obsesión y la mantiene hasta que desaparece por sí misma
- El paciente describe de manera continua y repetida el pensamiento obsesivo
- El paciente graba una descripción detallada de su obsesión, con lo que puede oír repetidamente la grabación de manera automática. Este último método es eficaz para favorecer la exposición prolongada de las cogniciones.
El pensamiento neutralizante desempeña el mismo papel que el ritual compulsivo en la compulsión, es decir, poner fin a las molestias suscitadas por el pensamiento obsesivo. Algún ejemplo de pensamiento neutralizante: distracción, pensar en otra cosa, contar, imagen tranquilizadora, etc. Este pensamiento neutralizante previene la exposición prolongada al pensamiento obsesivo e impide que se desencadene el proceso de extinción y de habitación. Aquí se le obliga al paciente a identificar los pensamientos neutralizantes y a detenerlos. La adhesión al tratamiento se facilita enormemente cuando el paciente conoce las bases teóricas en las que aquél se apoya. Esta prevención de respuesta se practica en presencia del terapeuta y se aplica cada vez que la obsesión aparezca. El paciente anota diariamente las situaciones en las que lo ha conseguido o fracasado. Durante el encuentro con el terapeuta, se discuten estas situaciones y se sugieren las estrategias a seguir.
Terapia cognitiva
Los trabajos preliminares presentados por Salkovskis en Inglaterra y por Ladouceur y su equipo en Quebec indican que los obsesivos han desarrollado un sentido exagerado de la responsabilidad hacia ellos mismos y hacia los demás.
Con el fin de corregir este esquema disfuncional empleamos la terapia cognitiva puesta a punto por Beck y sus colegas. El programa se desarrolla en las siguientes etapas: 1) identificación de las situaciones en las que el paciente asume una responsabilidad exagerada ;2) toma de conciencia de la dimensión realista de sus percepciones ; 3) corrección de los pensamientos negativos y 4) desarrollo de percepciones apropiadas verificando in vivo su correcto fundamento.
Pueden emplearse cierto número de técnicas en función de los problemas más concretos de cada paciente
Aislar el pensamiento intrusivo
El pensamiento intrusivo anuncia por lo general catástrofes espantosas que vienen encadenadas. La técnica de la flecha descendente permite poner en evidencia esta cascada de consecuencias. Mediante el interrogatorio de cada aprensión manifestada por el paciente, el terapeuta pone al día la peor consecuencia de los pensamientos obsesivos
¿Qué representa esta consecuencia para el paciente? Si esta consecuencia se llega a presentar en la vida del paciente, ¿Cuál es el peor resultado de la misma?
Algunos pensamientos son juzgados tan aterradores por el paciente que no se atreve a hablar de ello. En este caso conviene pedirle que los escriba o los grabe y que se acostumbre a ellos antes de hablarle al terapeuta
Desdramatizar
¿Cuáles son los argumentos a favor y en contra del pensamiento obsesivo intrusivo? ¿Existe otra posible interpretación? ¿Es tan poderoso como para provocar catástrofes con sus pensamientos? ¿Existe un vínculo entre los pensamientos y los acontecimientos? ¿Se puede pensar lo que se quiera? Será útil mencionarle al paciente que estos pensamientos obsesivos se dan en todo el mundo.
Retribución de la culpabilidad
¿Puede ser responsable el sujeto de todo lo que va mal en este mundo? ¿No resulta exagerado pretender evitar tantas catástrofes?
Aislar y discutir los pensamientos automáticos
Hay que aislar una cascada de consecuencias que podrían darse si el sujeto no emite los pensamientos automáticos neutralizantes y/o los rituales mentales, lo cual permitirá sacar a la luz los postulados.
Aislar y discutir los postulados
El estudio de los pensamientos automáticos permite poner en evidencia unos temas repetitivos que se organizan en forma de postulados. Éstos podría discutirse una vez sacados a la luz. Pero no hay que transformar nunca esta discusión en una lucha de poder. Cuando el sujeto bloquea la terapia, hay que condescender, resumir los puntos abordados y volver a empezar. El terapeuta ayuda al sujeto a descubrir sus pensamientos automáticos y a remontarse de una manera inductiva desde estos pensamientos hacia los postulados que les subyacen. También se puede recurrir a fichas de dos columnas en una de las cuales el sujeto escribe sus pensamientos obsesivos y en la otra les opone unos pensamientos alternativos más racionales. Este trabajo efectuado durante la sesión se perseguirá en las tareas a domicilio
Modificar la búsqueda de un elemento tranquilizador
El terapeuta no tranquiliza al paciente. El terapeuta no debe cargar la responsabilidad sobre sí mismo, sino devolvérsela al paciente. Habrá que exponerlo pues a la responsabilidad personal de no pensar obsesivamente. Así, el paciente tendrá la tarea de no emitir rituales mentalmente ni decírselo a nadie, ni pedirle a nadie que lo tranquilice.
(Información extraída de Terapia cognitiva y comportamental / Robert Ladouceur, Ovide Fontaine, Jean Cottraux, 1994)
