Trastorno Obsesivo Compulsivo

¿Por qué las rumiaciones obsesivas son un síntoma común en trastornos como el TOC?

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Entre los pacientes que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo el 75% presentan obsesiones y compulsiones y el 25% experimentan solo obsesiones. Para muchos clínicos, puede parecer artificial el separar los trastornos obsesivos puros de los trastornos obsesivos-compulsivos. Pero la clínica y la terapéutica abogan por una división de ese tipo en la medida en que se considera que un ritual es un comportamiento motor y que muchos obsesivos no presentan o presentan pocos rituales. Cuadro clínico Algunos sujetos presentan unas obsesiones seguidas de compulsiones puramente mentales o cognitivas: contar, repetir frases en ocasiones desprovistas de sentido o recitar listas de palabras. Otros presentan rumiaciones incoercibles e intrusivas referidas a la duda, a la culpabilidad, a la agresividad, a la repugnancia, a comportamientos sexuales inaceptables, etc. estas rumiaciones no son predecibles, pues pueden aparecer no importa donde y cuando. Las barreras que limitan los comportamientos ritualizados (trabajo, sanciones sociales frente a los rituales demasiado exagerados, críticas, burlas, etc.) no pueden detenerlos. De ahí su carácter invasivo e incontrolable. Hace algunos años, estos problemas eran conocidos con el nombre de fobias de impulsión Las obsesiones representan un estimulo interno por el cual el sujeto no consigue establecer unas respuestas de habituación. Más del 90% de los sujetos normales presentan o han presentado ideas obsesivas. Resulta interesante notar que no existen diferencias de contenido entre las obsesiones de los sujetos normales y de las de los obsesivos. Las ideas obsesivas de los sujetos patológicos se diferencian de las que experimentan los sujetos normales por su frecuencia, duración, y por el hecho de que conlleva con bastante rapidez<z una respuesta de habitación. La obsesión normal diferirá de la anormal en los mecanismos alterados de habituación. El pensamiento intrusivo es un pensamiento de entrada involuntario, obsesionante, extraño al sujeto, rechazado y repugnante. Se puede encontrar, por ejemplo, la idea intrusiva de matar al propio hijo, exhibirse en una iglesia, blasfemar y golpear a un individuo que pasea delante de nosotros por la calle. Los sacerdotes describieron las obsesiones antes que los psiquiatras, que lo testifica el tratado de los escrúpulos del confesor Duguet, aparecido en el siglo XVIII. Los esquemas cognitivos inadecuados de peligro se presentan bajo la forma imperativa de conminación. Por ejemplo, se debe estar siempre atento respecto a los peligros que uno mismo puede autoinflingirse. Si no, se es responsable. Los sentimientos excesivos de incertidumbre y de pérdida de control son pues intolerables. Cualquier peligro debe preocuparnos y debe ser controlado. Los pensamientos mágicos pueden ser eficaces para controlar los peligros. El pensamiento neutralizante tiene por objeto restablecer el orden moral y neutralizar la ansiedad desencadenada por el pensamiento intrusivo. Desempeña la misma función que los rituales de lavado y de verificación en las compulsiones manifiestas. Por ejemplo, desarrollo de una actividad interna o mental en un ritual concreto, obligación de contar evitando el numero 13, si no hay que volver a empezar; ahuyentar la idea intrusiva con una imagen muy positiva de sí mismo, etc. Los pacientes que presentan estas rumiaciones van a mirar a menudo de tranquilizarse ¿Le han trasmitido el cáncer a alguien? ¿Van a realizarse deseos agresivos? Así, un paciente telefoneará continuamente a su terapeuta para estar seguro de que no se ha olvidado en el hospital un objeto que podría lastimar a alguien. Se trata en este caso de la cara compulsiva ligada en ocasiones a las obsesiones. Tranquilizar al obsesivo no conseguirá más que agravarlo en la medida en que él utilizará sistemáticamente la transferencia de responsabilidad como ritual para reducir momentáneamente la ansiedad y la culpabilidad. Evaluación, diagnóstico y análisis funcional El DSM-III-R reagrupa las obsesiones junto a las compulsiones, pues el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo puede aplicarse tanto si el sujeto presenta obsesiones como compulsiones o ambas a la vez. El sujeto reconoce el carácter absurdo de sus pensamientos, aunque en algunos casos sus ideas obsesivas sean difíciles de conmover. El clínico observará a menudo que el paciente reconocerá fácilmente en la consulta el carácter irracional de sus obsesiones, pero no podrá hacer el mismo juicio cuando experimente la obsesión. Por lo tanto, no hay que considerar la obsesión como un problema psicótico, incluso aunque la línea de demarcación pueda parecer frágil a primera vista. Según el DSM-III-R la obsesión es una idea, pensamiento, impulsión o representación recurrente y persistente que, por lo menos al principio, son sentidos como intrusivos en la conciencia del sujeto y vividos como absurdos. El sujeto se esfuerza por ignorar o reprimir estos pensamientos o impulsiones o por neutralizarlos. El paciente debe reconocer que la obsesión es el fruto de sus propios pensamientos y no de ideas impuestas desde el exterior. En ocasiones, en los primeros momentos del análisis funcional, el clínico podrá quedar desconcertado, porque el paciente tiene dificultades para reconocer el carácter irracional. Pero, al proseguir dicho análisis, este hecho resultará evidente. Dada la naturaleza del comportamiento-diana (comportamiento interno o privado), las fichas de autor registro diseñadas por Marks y traducidas al francés por el equipo de Cottraux será el instrumento de elección. El paciente anota una vez al día, la frecuencia y la duración de su obsesión, el grado de malestar y sus evitaciones y ello para cada una de las obsesiones identificadas. Tratamiento Si bien este trastorno ha sido refractario a prácticamente cualquier modalidad de tratamiento  farmacológico, hoy día se dispone de nuevos remedios eficaces. Se trata esencialmente de poner al sujeto en contacto con sus pensamientos intrusivos, sin realizar una neutralización mental ni buscar una autoridad, por lo general médica o religiosa, para tranquilizarse. Las etapas que hay que seguir son: Enseñar a los sujetos a observar sus propios fenómenos mentales y a diferenciar los pensamientos intrusivos de los pensamientos automáticos neutralizantes; para ello se pueden utilizar unas fichas de autor registro de los pensamientos automáticos, de las emociones y de las situaciones que los provocan Prescribir unas tareas de exposición y de prevención de la respuesta para comprobar la veracidad de las preocupaciones obsesivas Ayudar al sujeto a cuestionar los sistemas irracionales de

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¿La onicofagia está relacionada con otros trastornos compulsivos o de ansiedad?

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La onicofagia, el morderse las uñas, es un problema muy extendido. Su prevalencia en el adulto se sitúa entre el 20 y 25%. En los niños el porcentaje se eleva al 28% entre los niños de 5 a 6 años y alcanza el 60% al inicio de la adolescencia. Aunque el morderse las uñas sea un fenómeno muy extendido a menudo se le quita importancia, pues quienes lo padecen disimulan frecuentemente sus consecuencias y sus gestos. La onicofagia incluye también el mordisqueo de las cutículas y de la piel alrededor de las uñas. De ello resulta que ciertos componentes no son identificados como propios de la onicofagia cuando en realidad forman parte de ella. Evaluación, diagnóstico y análisis funcional Este problema no es un trastorno psiquiátrico por lo que el DSM-III-R no plantea ningún criterio diagnostico para la onicofagia. Sin embargo, el morderse las uñas sigue siendo problemático para numerosos individuos. Habitualmente, no consultarán con el médico de cabecera por ello, sino que aprovecharán más bien una consulta por otro problema para plantear esta cuestión. El facultativo generalmente no sabe qué responder. La definición de onicofagia es la siguiente: “Acto de morder, estirar o arrancar las uñas (de las manos y/o de los pies) es irregular, pero razonablemente intacto. Onicofagia confirmada por el interrogatorio en la entrevista Ligera. El inicio de la uña es irregular, pero razonablemente intacto. Onicofagia confirmada por el interrogatorio en la entrevista Moderada. El inicio de la uña está ausente. Roído regular confirmado por el interrogatorio en la entrevista Grave. La uña está roída más allá de la parte que no está en contacto con la piel. El tejido normalmente oculto por la niña es visible Se puede dividir en dos categorías más a las personas que se muerden las uñas, según el numero de dedos implicados. Los pacientes que se muerden todas las uñas sin excepción se llamarán roedores definidos, mientras que aquellos para los que el problema solo afecta a entre 1 y 9 dedos se denominan roedores indefinidos. La medida empleada más frecuentemente ese el autorregistro. Con él se dispone de una línea base de la frecuencia del roído de las uñas y precisa la gravedad del caso. El paciente rellena diariamente una ficha a tal efecto. Esta costumbre se desarrolla gradualmente y se convierte rápidamente en automática. Es importante sensibilizar al cliente respecto a la cadena de comportamientos que le conduce a morderse las uñas. Además de las fichas, el cliente ilustrará los datos recogidos con la ayuda de un grafico que permitirá seguir la evolución del tratamiento. Este gráfico ayudará al paciente a tomar conciencia de su comportamiento. También se utilizan otros métodos para medir los cambios; por ejemplo, hacer una marca en la uña. Fotografías la uña resulta el más apropiado pues ofrece una medida permanente y objetiva. Se podrá examinar el aspecto de los dedos, contando el número de uñas mordidas con indicios de sangre o heridas cicatrizándose. Las cutículas no son buenos puntos de referencia pues pueden dañarse fácilmente. Durante las entrevistas, el terapeuta examinará los siguientes aspectos: ¿En qué situación se muerde las uñas el paciente? ¿Qué actividades son las más propicias para el mordisqueo de uñas? ¿Cuáles son los movimientos iniciales? ¿presentan movimientos asociados al mordido de las uñas? ¿Cuáles son los aspectos del mordido de las uñas que irritan? Tratamiento El tratamiento comprende dos partes: volver apto al paciente para reconocer la cadena de comportamientos causantes del mordido de las uñas y enseñar una respuesta incompatible con su problema. Este método, llamado inversión de hábito, es muy eficaz para resolver este problema. Para empezar, hay que concentrar al paciente sobre los diversos componentes. La persona se colocará delante de un espejo y se morderá las uñas observando y anotando los movimientos efectuados. Si las uñas son mordidas de diferentes formas, el individuo hará una lista de las diferentes conductas. Cada día, ante el espejo, el paciente describirá en voz alta la manera como se muerde las uñas. La segunda etapa consiste en aprender una respuesta incompatible con el mordido de las uñas. Se deben respetar ciertos criterios si se quiere seleccionar adecuadamente este nuevo comportamiento: La acción no debe interferir con las actividades cotidianas Esta respuesta puede repetirse durante varios minutos sin que parezca inhabitual Es incompatible con el mordido de uñas, es decir, impide a la persona efectuar dicho comportamiento Cuando se realiza esta respuesta, ello permite al paciente darse cuenta de la ausencia del mordido de uñas La respuesta permite reforzar los músculos antagonistas a los del mordido de uñas Entre los movimientos utilizados frecuentemente se encuentran el gesto de apretar el puño, dejar la mano sobre la rodilla, apretar ligeramente la pierna. Este movimiento incompatible se mantendrá alterador de tres minutos desde que el cliente se muerde las uñas o siente ganas de hacerlo. Antes de recurrir a la respuesta incompatible en el medio natural, el paciente practicar solo mentalmente estos ejercicios describiendo en voz alta los detalles del contexto. Tras imaginarse la secuencia en cuestión, debe iniciar los movimientos asociados al mordido y efectuar inmediatamente la respuesta antagonista. Cuando el paciente se siente confiado en poder hacer frente a este tipo de situaciones, ensayará otra. En algunos pacientes añadiremos el aprendizaje de la relajación para controlar el nerviosismo y las ganas de morderse las uñas. Se trata de enlentecer el ritmo de la respiración y efectuar unas respiraciones y espiraciones más profundas. Lo mismo para la musculatura que debe estar más distendida y relajada El apoyo de los amigos y de la familia también es importante. Es necesario felicitar al individuo por los esfuerzos y mejoras observados así como recordarle que debe practicar sus ejercicios. Eso ayuda a mantener la motivación del paciente. Para facilitar la disminución del deseo de morderse las uñas es importante limarlas y cuidar regularmente las cutículas y la piel en torno de las uñas.   (Información extraída de Terapia cognitiva y comportamental / Robert Ladouceur, Ovide Fontaine, Jean Cottraux, 1994)

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¿Cuál es la técnica de exposición y prevención de la respuesta y qué eficacia tiene en el tratamiento del T.O.C.?

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El tratamiento psicosocial más eficaz para el trastorno obsesivo-compulsivo es la exposición y la prevención de la respuesta, consistente en exponer al paciente a un entorno o estimulo aversivo (como puede ser tocar un objeto “contaminado”: la tapa del wáter) y lograr que evite el ritual compulsivo de lavarse las manos. La hipótesis subyacente es que la ansiedad disminuye al efectuar el individuo suficientes contactos con un objeto que le repugna y comprobar que de ello no se siguen consecuencias nocivas. Los dos factores principales del tratamiento por exposición es que se haga in vivo (en una situación real) y que se evite la respuesta, fundamentalmente a base de que el paciente ejerza gran fuerza de voluntad y no lleve a cabo el ritual acostumbrado. Cuando no sea posible que el paciente experimente con el objeto real, se le indica que imagine la situación que desencadena la reacción compulsiva. Se ha demostrado por numerosos estudios que la prevención exposición/ritual da buenos resultados en menos de un mes, con retrocesos inferiores al 20%. Incluso con esta breve duración de tratamiento, los índices de recaída son relativamente bajos y los beneficios del tratamiento persisten hasta cinco años después. Se ha recurrido a combinar los efectos de la prevención exposición/ritual de diversos ensayos para analizar la eficacia general del tratamiento en distintos entornos. Los resultados de estos meta-análisis, sugieren que el tratamiento conductual es eficaz para controlar los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo y superiores al nulo tratamiento. Por los meta-análisis presentan inconvenientes: el primero es que, dada la combinación de ensayos, siempre se produce una mezcla en detalles específicos de un determinado experimento, como por ejemplo la manera en que se aplicaron los diversos tratamientos; o tal vez en uno de ellos se incluyeron ejercicios a domicilio y en otros no. Se han agrupado ensayos con diverso grado de control y éstos, por otra parte, difieren en duración, implicación del terapeuta, rigor del control del ritual y empleo de exposición imaginaria (cuando no es posible in vivo), por lo que hay razones para llegar a la conclusión de que los resultados de los meta-análisis no son concluyentes. No obstante, independientemente de la confusión de combinar los resultados de varios ensayos, se ha observado que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo mejoran si acuden semanalmente al terapeuta y practican además por su cuenta la exposición con prevención de respuesta. Tal vez la principal desventaja de este método sea la generalización de los resultados o el efecto que ejerce sobre el propio trastorno obsesivo-compulsivo. A veces, por ejemplo, el efecto del tratamiento queda restringido al estimulo concreto y al acto compulsivo asociado y no se generaliza a otros entornos y estímulos. Como sucede con casi todas las terapias, se trabaja constantemente para descubrir la mejor combinación de tratamientos. En el caso del T.O.C. se han probado diversos elementos combinados con variado grado de éxito. Alguno de ellos son: En general, con el empleo de exposición en imaginación (en la que el paciente se imagina la exposición a los estímulos), en contraste con la exposición real, se consigue paliar los síntomas y mantener los beneficios del tratamiento, pero no es tan eficaz como la terapia in vivo. La terapia auto dirigida, que incluye acceso a la información y ejercicios de relajación, no parece ejercer efectos positivos sobre los síntomas asociados al T.O.C. Con otro enfoque cognitivo se obtuvieron beneficios pero menos que los logrados con el grupo sometido a exposición y tratamiento exclusivo de prevención a la respuesta No aparece haber diferencia entre la terapia individual y la de grupo en cuanto reducción de síntomas en el T.O.C. y las dos parecen igualmente eficaces en el momento del tratamiento y seis meses después. El tratamiento en grupo es mucho más económico y eficaz, pues se llega a reunir mucho mayor número de pacientes por menos gasto. No hay diferencia en cuanto al resultado tratando a los pacientes individualmente o integrando a los miembros de su familia. La severidad del T.O.C. disminuye en ambos casos, pero con la exposición con prevención de respuesta combinada con un intenso programa de apoyo familiar se logró más mejoría.       (Información extraída de Tratamiento de trastornos mentales: una guía de tratamientos que funcionan / Peter E. Nathan, Jack M. Gorman, Neil J. Salkind ; traducción de Francisco Martin Arribas, 2005)

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¿Qué Causa el Impulso de Pellizcarse la Piel Repetidamente?

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La característica esencial del trastorno de excoración (rascarse la piel) es el rascado recurrente de la propia piel (Criterio A). Los sitios más frecuentemente escogidos son la cara, los brazos y las manos, pero muchas personas eligen múltiples lugares del cuerpo. Las personas pueden rascarse la piel sana, las irregularidades menores de la piel y las lesiones, como granos o callos, o las costras de anteriores rascados. La mayoría de los individuos lo realizan con sus uñas, aunque muchos utilizan pinzas, alfileres u otros objetos. Además del rascado de la piel puede haber frotamiento, presión, punción y mordedura de la piel. Los individuos con trastorno de excoración a menudo pasan una cantidad significativa de su tiempo realizando comportamientos de rascado, a veces varias horas al día y esta excoración de la piel puede durar meses o años. El Criterio A requiere que rascarse la piel conduce a lesiones en la piel, aunque las personas con este trastorno a menudo tratan de ocultar o camuflar las lesiones. Los individuos con trastorno de excoración han realizado repetidos intentos de disminuir o cesar el rascado de la piel (Criterio B). El criterio C indica que el rascado de la piel provoca un malestar significativo o deterioro en el ámbito social, laboral o de otras áreas del funcionamiento. El término malestar incluye los efectos negativos de la angustia que pueden experimentar las personas al rascarse la piel, como un sentimiento de pérdida de control, molestia y vergüenza. El deterioro significativo puede ocurrir en diferentes áreas de funcionamiento en parte debido a la evitación de situaciones sociales. Características asociadas El rascado de la piel puede estar acompañado por una serie de comportamientos o rituales que involucran la piel o las costras. Por lo tanto, los individuos pueden buscar un tipo específico de costra para examinar, llevarse a la boca o tragarse la piel después de que se ha arrancado. El rascado de la piel también puede estar precedido o acompañado de diferentes estados emocionales. El rascado de la piel puede estar provocado por sentimientos de ansiedad o aburrimiento, podrá estar precedido de una sensación creciente de tensión y puede dar lugar a satisfacción, placer o una sensación de alivio cuando se ha rascado la piel o una costra. Algunos individuos informan que lo realizan en respuesta a una irregularidad menor de la piel o para aliviar una sensación corporal incómoda. El dolor no suele acompañar al rascado de la piel. Algunos individuos realizan la selección de la piel de manera concentrada, mientras que otros se dedican a rascarse de manera automática y muchos tienen una mezcla de ambos estilos conductuales. El rascado de la piel no suele ocurrir en presencia de otras personas, salvo miembros de la familia muy cercanos. Algunas personas refieren que rascan la piel de los demás.   (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

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¿Cómo se llama el trastorno de arrancarse el pelo?

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La característica esencial de la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo) es el acto recurrente de arrancarse el propio pelo (Criterio A). El acto de arrancar el pelo puede afectar a cualquier región del cuerpo en la que crezca pelo; las localizaciones más frecuentes son el cuero cabelludo, las cejas o los párpados, mientras que los sitios menos comunes son el vello axilar, el facial, el público y el de las regiones perirrectales. Es posible que los sitios donde se producen los tirones de pelo varíen con el tiempo. El acto de arrancarse el pelo puede aparecer en forma de episodios breves repartidos durante todo el día o en periodos menos frecuentes, pero más sostenidos, de horas de duración, y tales tirones de pelo pueden durar meses o años. El criterio A requiere que el acto de arrancarse el pelo de lugar a una pérdida del mismo, aunque las zonas donde se arranca el pelo puede estar ampliamente distribuidas (p.ej., arrancarse pelos individuales en cada uno de los sitios) de tal manera que la pérdida de pelo puede no ser claramente visible. Por otra parte, los individuos pueden tratar de ocultar o camuflar la pérdida de pelo (p.ej., mediante el uso de maquillaje, bufandas o pelucas). Los individuos con tricotilomanía han llevado a cabo repetidos intentos para disminuir o detener el acto de arrancarse el pelo (Criterio C). El Criterio C indica que el tirarse del pelo provoca un malestar significativo o un deterioro social, laboral o de cualquier otra área del funcionamiento. El término malestar se refiere a los efectos negativos que puedan experimentar los individuos en el acto de arrancarse el pelo, como un sentimiento de pérdida de control, molestia y vergüenza. El deterioro significativo puede ocurrir en las diferentes áreas del funcionamiento (p.ej., social, laboral, académico y de ocio), en parte debido a la evitación del trabajo, la escuela u otras situaciones públicas. Arrancarse el pelo puede ir acompañado de una serie de comportamientos o de rituales que impliquen el pelo. Por lo tanto, los individuos pueden buscar un tipo específico de pelo para tirar, pueden tratar de extraer el pelo de una manera específica o pueden examinarlo visualmente o al tacto o por vía oral y manipular el pelo después de haberlo arrancado. El acto de arrancarse el pelo también puede ir precedido o de diferentes estados emocionales. De este modo, puede provocarse por sentimientos de ansiedad o aburrimiento, puede estar precedido de un creciente sentimiento de tensión o puede conducir a la gratificación, al placer o una sensación de alivio una vez arrancado el pelo. El acto de arrancar el pelo puede implicar diversos grados de conciencia; algunas muestran una mayor atención al arrancarse el pelo y otros individuos exhiben un comportamiento casi automático. Muchos individuos se refieren a una mezcla de los dos estilos de comportamiento. Algunas personas experimentan una sensación de “hormigueo” en la cabeza que alivia al arrancarse el cabello. El dolor no se puede acompañar a la extracción del cabello. Los patrones de pérdida de cabello son muy variables. Son comunes zonas de alopecia completa, así como áreas de menor densidad del cabello. Cuando afecta al cuero cabelludo, puede haber predilección por eliminar el cabello de las regiones de la coronilla o parietales. Puede haber un patrón de calvicie casi completa, excepto en un estrecho perímetro alrededor de los márgenes externos del cuero cabelludo y particularmente en la nuca. Puede haber una ausencia total de cejas y pestañas. El acto de arrancarse el pelo por lo general no se produce en presencia de otras personas, salvo miembros muy cercanos a la familia. Ciertos individuos tienen impulsos de arrancar el pelo de otras personas y pueden tratar de buscar oportunidades para hacerlo a escondidas. Determinados individuos pueden tirar de los pelos de las mascotas, las muñecas y otros materiales fibrosos. Algunas personas pueden negar ante los demás que se arrancan el pelo. La mayor parte de las personas con tricotilomanía también presenta una o más conductas repetitivas centradas en el cuerpo, como son pellizcarse la piel, morderse las uñas y mordisquearse los labios. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

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¿A qué temen las personas con trastorno de acumulación?

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La característica esencial del trastorno de acumulación son las dificultades persistentes para deshacerse o separarse de las posesiones, independientemente de su valor real (Criterio A). el trastorno persistente indica una dificultad a larga duración en vez de las circunstancias de vida más transitorio que pueden conducir al desorden excesivo, como la herencia de bienes. La dificultad de deshacerse de las posesiones señaladas en el Criterio A, se refiere a cualquier forma de descarte, incluyendo tirar, vender, regalar o reciclar. La principal razón alegada para estas dificultades se percibe con la utilidad o el valor estético de los elementos o en un fuerte apego sentimental a las posesiones. Algunas personas se sienten responsables del destino de sus bienes y, a menudo, hacen todo lo posible por evitar ser derrochadores. El temor a perder información importante también es frecuente. Los objetos que se acumulan más comúnmente son periódicos, revistas, roja vieja, bolsas, libros, material electrónico y papeles, pero prácticamente cualquier objeto se puede guardar. La naturaleza de los artículos no se limita a posesiones que la mayoría de la gente definiría como inútiles o de poco valor. Muchas personas recogen y guardan un gran número de cosas de valor, que a menudo se encuentran acumuladas mezcladas con otros elementos de menor valor. Los individuos con trastorno de acumulación guardan voluntariamente sus posesiones y experimentan angustia cuando se enfrentan a la perspectiva de desecharlas (Criterio B). Este criterio enfatiza que el almacenaje de las posesiones es intencionado, lo que diferencia al trastorno de acumulación de otras formas de psicopatología que se caracterizan por la acumulación pasiva de artículos o por la ausencia de angustia cuando se deshacen de las posesiones. Las personas que acumulan un gran número de artículos abarrotan y desordenan las zonas de vida activa imposibilitándolas para su uso previsto (Criterio C). Por ejemplo, es posible que el individuo no pueda cocinar en la cocina, dormir en su cama o sentarse en una silla. Cuando el espacio se puede utilizar, esto se hace sólo con una gran dificultad. El desorden se define como un gran grupo de objetos por lo general no relacionados o marginalmente relacionados apilados juntos de una manera desorganizada en espacios diseñados para otros fines. El criterio C incide en áreas “activas” de vida de la casa, en lugar de las zonas periféricas, como garajes, áticos o sótanos, que están a veces desordenados en los hogares de las personas sin trastorno de acumulación. Sin embargo, los individuos con trastorno de acumulación a menudo tienen posesiones que ocupan más que las zonas de vida activa y pueden ocupar e imposibilitar el uso de otros espacios, tales como vehículos, patios, lugares de trabajo y vivienda de amigos y familiares. En algunos casos, las zonas de vida pueden no estar alteradas gracias a la intervención de terceros (p.ej., miembros de la familia, limpiadores, autoridades locales). Las personas que han sido obligadas a limpiar sus casas todavía tienen un cuadro sintomático que cumple con los criterios para el trastorno de acumulación, puesto que la falta de desorden se debe a la intervención de terceros. El trastorno de acumulación contrasta con el comportamiento de recogida normal, el cual es organizado y sistemático, incluso si en algunos casos la cantidad real de bienes puede ser similar a la cantidad acumulada por un individuo con trastorno de acumulación. La recogida normal no produce el desorden, la angustia o el deterioro típico del trastorno de acumulación. Los síntomas (p.ej., las dificultades de deshacerse y/o el desorden) deben causar un malestar clínicamente significativo o un deterioro en importantes ámbitos sociales, laborales o de otro tipo de funcionamiento, incluido el mantenimiento de un ambiente seguro para uno mismo y los demás (Criterio D).  En algunos casos, sobre todo cuando hay poca conciencia de la enfermedad, el individuo puede referir la angustia y el deterioro que quizá experimente. Sin embargo, cualquier intento de deshacerse o de limpiar las posesiones por terceros tiene como resultado altos niveles de angustia. Características asociadas Otras características comunes del trastorno de acumulación incluyen la indecisión, el perfeccionismo, la evitación, la dilación, la dificultad en las tareas de planificación y de organización y la pérdida de atención. Algunos individuos con trastorno de acumulación viven en condiciones insanas que pueden ser consecuencia lógica de los espacios gravemente desordenados o estar relacionadas con las dificultades de planificación y organización. La acumulación de animales puede definirse como la acumulación de un gran número de animales y una falta de estándares mínimos de nutrición, sanidad, atención veterinaria y de actuación sobre el empeoramiento de su situación (incluida la enfermedad, el hambre o la muerte) y del medio ambiente (p.ej., hacinamiento extenso, condiciones extremadamente insalubres). La acumulación de animales puede ser una manifestación especial del trastorno de acumulación. La mayoría de los individuos que acumulan animales también atesoran objetos inanimados. Las diferencias más prominentes entre la acumulación de animales y la de objetos son la magnitud de las condiciones insalubres y la mayor falta de conciencia de enfermedad en la acumulación de animales. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014  

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¿Cómo ayudar a una persona con trastorno obsesivo compulsivo?

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Los síntomas característicos del TOC son la presencia de obsesiones y compulsiones (Criterio A). Las obsesiones son pensamientos (ej., contaminación), imágenes (p.ej., de escenas violentas o terroríficas) o impulsos (ej., de apuñalar a alguien) de naturaleza repetitiva y persistente. Es importante destacar que las obsesiones no son placenteras ni se experimentan como voluntarias: son intrusivas y no deseadas, y causan malestar o ansiedad en la mayoría de los individuos. El individuo intenta ignorar o suprimir esas obsesiones (ej., evitando los factores desencadenantes o mediante la supresión de pensamiento) o neutralizarlas con otro pensamiento o acción (ej., la realización de una compulsión). Las compulsiones o rituales son conductas (ej., el lavado, la comprobación) o actos mentales (ej., contar, repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo que el individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con unas normas que se deben aplicar de manera rígida. La mayoría de los individuos con TOC tiene tanto obsesiones como compulsiones. Las compulsiones se realizan en respuesta a una obsesión (ej., pensamientos de contaminación que conducen a los rituales de lavado o cuando algo es incorrecto, se produce una repetición de rituales hasta que se siente “correcto”). El objetivo es reducir la angustia provocada por las obsesiones o prevenir un acontecimiento temido (p.ej., enfermar). Sin embargo, estas compulsiones o bien no están conectadas de forma realista con el evento temido (ej., disponer las cosas de forma simétrica para evitar el daño a otro ser querido) o excesivas (ej., ducharse durante horas todos los días). Las compulsiones no se hacen por placer, aunque algunos individuos experimentan un alivio de la ansiedad o la angustia. El Criterio B destaca que las obsesiones y las compulsiones deben consumir mucho tiempo (ej., más de una hora al día) o provocar un malestar clínicamente significativo o deterioro para justificar un diagnostico TOC. Este criterio ayuda a distinguir la enfermedad de los pensamientos intrusivos ocasionales o de las conductas repetitivas, que son comunes en la población general (ej., un doble control de que una puerta esté cerrada). La frecuencia y la gravedad de las obsesiones y las compulsiones puede variar entre los individuos con TOC (p.ej., algunas personas tienen síntomas de leves a moderados, pueden pasar 1-3 horas por día obsesionadas o haciendo las compulsiones, mientras que otros tienen casi constantemente pensamientos intrusivos o compulsiones que pueden ser incapacitantes. Características asociadas El contenido especifico de las obsesiones y compulsiones varía entre los individuos. Sin embargo, estos aspectos o dimensiones son frecuente, entre las que están la limpieza (obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza), la simetría (la obsesión por la simetría y las compulsiones de repetir, ordenar repentinamente y contar, los pensamientos prohibidos o tabú (ej. las obsesiones de agresión, sexuales y religiosas y las compulsiones relacionadas) y el daño (ej. el temor a hacerse daño a uno mismo o a otras personas y las compulsiones de comprobación). Algunas personas también tienen dificultades para desechar cosas y almacenar objetos (acumulación) como consecuencia de las obsesiones y compulsiones típicas como el temor a dañar a los demás. Estos aspectos que se repiten en las diferentes culturas son relativamente constantes en el tiempo entre los adultos con este trastorno y pueden estar asociados con diferentes sustratos neurales. Es importante destacar que los individuos a menudo tienen síntomas en más de una dimensión. Los individuos con este trastorno experimentan una variedad de respuestas afectivas cuando se enfrentan a las situaciones que provocan las obsesiones y compulsiones. Por ejemplo, muchos individuos experimentan una marcada ansiedad que puede incluir ataques de pánico recurrentes. Otros reportan un angustioso sentido de la “perfección” que genera malestar hasta que las cosas se ven, se sienten o parecen “correctas”. Es común que las personas con este trastorno tiendan a evitar personas, lugares y cosas que puedan desencadenar las obsesiones y las compulsiones. Por ejemplo, los individuos con preocupación por la contaminación podrían evitar las zonas públicas (ej. restaurantes, baños públicos) para reducir la exposición a los agentes contaminantes temidos; los individuos con pensamientos intrusivos referentes a causar daño, podrían evitar las interacciones sociales. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

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¿Cómo afecta el trastorno dismórfico corporal a la autoestima?

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Los individuos con trastorno dismórfico corporal (conocido como dismorfofobia) están preocupados por uno o más defectos percibidos en su apariencia física, por lo que se ven feos, poco atractivos, anormales o deformes (Criterio A). La percepción de los defectos no es observable o solo es apreciada levemente por los demás individuos. El espectro de preocupaciones va de “poco atractivo” o “no normal” a “horrible” o “como un monstruo”. Las preocupaciones pueden centrarse en una o varias zonas del cuerpo, más comúnmente en la piel (ej. percepción de acné, cicatrices, arrugas, palidez), el pelo (ej. adelgazamiento del pelo o excesivo vello facial en el cuerpo o la nariz. Sin embargo, cualquier área del cuerpo puede ser foco de preocupación (ej. ojos, dientes, peso, estómago, pechos, piernas, forma de la cara, labios, barbilla, cejas, genitales). Algunos individuos están preocupados por la asimetría percibida de algunas partes del cuerpo. Las preocupaciones son molestas consumen mucho tiempo y por lo general son difíciles de resistir o controlar. En respuesta a la preocupación se llevan a cabo comportamientos o actos mentales (ej. comparación) excesivos y repetitivos (Criterio B). El individuo se siente impulsado a realizar estas conductas que no son placenteras y pueden aumentar su ansiedad y disforia.  Estas conductas normalmente requieren bastante tiempo y son difíciles de resistir o de controlar. Los comportamientos comunes son: comparar la apariencia de uno mismo con la de otros individuos, comprobación repetitiva de los defectos percibidos usando superficies reflectantes o bajo examen directo, una excesiva preparación (ej. peinado, estilo, afeitado, depilación, arranque de pelo), el disimulo del aspecto (ej. aplicando maquillaje o cubriendo áreas que no les gustan con objetos tales como un sombrero, ropa, maquillaje o pelo), la comprobación de cómo se aprecian los defectos percibidos, tocando las partes que no les gustan para la comprobación, levantamiento de pesas o el ejercicio excesivo y la búsqueda de tratamientos cosméticos. Algunos individuos se broncean excesivamente para oscurecer la piel pálida o disminuir la percepción del acné, se cambian varias veces de ropa (para esconder los defectos percibidos) o realizar compras compulsivas (productos de belleza). Es frecuente rascarse la piel compulsivamente con el fin de mejorar la apariencia de los defectos percibidos, lo que puede causar daños en la piel, infecciones o ruptura de vasos sanguíneos. La preocupación debe causar un malestar clínicamente significativo o un deterioro en el ámbito social, laboral o de otras áreas importantes del individuo (Criterio C); generalmente se presentan ambas cosas. El trastorno dismórfico corporal se debería diferenciar de los trastornos de conducta alimentaria. La dismorfia muscular es una forma de trastorno dismórfico corporal que ocurre casi exclusivamente en los varones y consiste en la preocupación por la idea de que el cuerpo es demasiado pequeño o insuficientemente magro o musculado. Las personas con esta forma del trastorno en realidad tienen un cuerpo normal o incluso muy musculoso. También pueden estar preocupados por áreas del cuerpo tales como la piel o el cabello. Una mayoría (pero no todos) realiza levantamiento de pesas, dieta o ejercicio de forma excesiva, a veces causándose daños corporales. Otros utilizan esteroides anabolizantes, androgénicos y otras sustancias potencialmente peligrosas para tratar de hacer que su cuerpo sea más grande y musculoso. El trastorno dismórfico corporal por poderes es una forma de trastorno dismórfico corporal en que los individuos se preocupan por defectos que perciben en la apariencia de otras personas. La conciencia de enfermedad en relación con las creencias del trastorno dismórfico corporal puede variar de buena a ausente (ej. creencias son delirantes si consisten en la plena convicción de que el aspecto percibido es exacto y no está distorsionado). De promedio, la conciencia de enfermedad es escasa y un tercio o más de los individuos tiene realmente un trastorno dismórfico corporal con consecuencias delirantes. Los individuos con trastorno dismórfico corporal con creencias delirantes tienden a tener una mayor morbilidad en algunas áreas (ej. en las tendencias suicidas) pero esto puede explicarse por la mayor gravedad de los síntomas del trastorno dismórfico corporal cuando se acompaña de creencias delirantes Consecuencias asociadas  Muchas personas con trastorno dismórfico corporal tienen ideas delirantes de referencia y la creencia de que otras personas se fijan especialmente o se burlan de ellas debido a su aspecto. El trastorno dismórfico corporal está asociado con altos niveles de ansiedad, ansiedad social, evitación social, depresión, neuroticismo y perfeccionismo, así como con baja extroversión y autoestima. Muchas personas sienten vergüenza de su apariencia, dan excesiva importancia a su aspecto y son reticentes a desvelar sus preocupaciones a los demás. La mayoría de las personas recibe tratamiento cosmético para mejorar sus defectos percibidos. Los tratamientos más comunes son los dermatológicos y la cirugía, pero pueden recibir cualquier tipo de tratamiento (ej. dental, electrolisis). En ocasiones, las personas pueden llegarse a operar. El trastorno dismórfico corporal parece responder mal a estos tratamientos estéticos y a veces empeora. Algunas personas emprenden acciones legales o se muestran violentas contra el clínico porque no están satisfechas con el resultado estético. El trastorno dismórfico corporal se ha asociado con una disfunción ejecutiva y el procedimiento visual que genera un sesgo en el análisis y la codificación de los detalles en lugar de los aspectos integrales u holísticos de los estímulos visuales. Los individuos con este trastorno tienden a tener un sesgo de interpretación negativa y amenazante de las expresiones faciales y de las situaciones ambiguas. (Información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

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¿Neurosis obsesiva es lo mismo que TOC?

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Si bien es cierto que todas las personas sufren miedos y obsesiones en mayor o menor medida, la mayor parte de la gente consigue dominarlos sin que afecten en demasía su actividad diaria ni su estructura mental. No obstante, en algunas personas predispuestas, la ansiedad adquiere una intensidad considerable y llega a marcar sus pensamientos y sus comportamientos. Existe cierta predisposición a sufrir una neurosis en las personas hipersensibles, con una emotividad superior a la normal, por lo general, con un acusado sentido de culpabilidad y que se sienten muy afectadas por las tensiones emocionales y por los hechos impactantes, como disgustos, peleas, accidentes o por hechos o circunstancias banales a los que ellos otorgan mayor importancia de la que en realidad tienen y que les causan una fuerte alteración psicoemocional. Causas Por lo general, una neurosis se desarrolla o aparece en un individuo debido a situaciones o hechos que crean en él fuertes tensiones emocionales, pero casi siempre a esto se suma una cierta predisposición caracterológica. Está comprobado que la emotividad exagerada se puede adquirir a través de la educación de unos padres también muy emotivos. El individuo crece y se educa en un ambiente familiar proclive a las reacciones neuróticas ante situaciones tensas o emotivas y, por imitación subconsciente de los comportamientos paternos, se desarrolla de este modo una personalidad potencialmente neurótica, que se desencadenará cuando se encuentre en situaciones de fuerte tensión emocional Tipos Existen diversos tipos de neurosis, pero de ellos cabe destacar los más frecuentes Las fobias consisten en un miedo desproporcionado a determinadas situaciones, como el miedo a la oscuridad, a los espacios abiertos (agorafobia), a los lugares cerrados (claustrofobia); también el miedo a determinados objetos, de hecho, inofensivos y a algunos animales (gatos, arañas, pájaros, etc.). En tales casos, la persona afectada se da cuenta y acepta de modo racional, la inocuidad del objeto de su miedo, pero, no obstante, se siente incapaz de vencerlo. La hipocondría es la neurosis por la que una persona siente miedo insuperable de estar enfermo, cree padecer enfermedades imaginarias y se preocupa de un modo obsesivo por su salud, más allá de todo razonamiento. Las neurastenias, en las que el individuo muestra una fatiga y una debilidad crónicas, y una irritabilidad continua. La neurosis de ansiedad se presenta en aquellas personas que manifiestan una continuada sensación de exaltación física y psíquica que puede ser tolerada y deseada por el sujeto casi como una forma habitual de vida, hasta que, al ocurrir algún suceso que les produce una tensión emocional añadida, la ansiedad se hace insoportable. La neurosis histérica es una forma de neurosis en la que el paciente puede sufrir sonambulismo, amnesia, parálisis o anulación de alguno de los sentidos (ceguera o sordera histérica), de forma temporal e impredecible, sin que exista ninguna lesión orgánica que lo justifique, para estos casos, las cosas ocurren como si el subconsciente del individuo actuara para defenderse de una situación insoportable, negándose a ver, oír o sentir aquello que le resulta doloroso. Obsesiones Las obsesiones constituyen una forma especial de neurosis. La neurosis obsesiva consiste en la formulación de un pensamiento que se presenta de forma repetitiva y persistente, sin que el individuo pueda apartarlo de su mente. El pensamiento obsesivo puede adoptar diferentes formas. La duda obsesiva aparece cuando el individuo no puede convencerse de haber realizado un acto determinado, tal como cerrar la llave del gas o la puerta del piso, y de forma reiterada se siente obligado a cerciorarse de ello una y otra vez. El pensamiento obsesivo es aquel en el que la persona afectada realiza un discurso interminable, y con frecuencia cíclica, de forma reiterada, sin que ello le permita llegar a ninguna conclusión práctica ni desviar su atención del tema, lo que le impide centrarse en otros pensamientos o acciones. Cuando el individuo afectado se halla en un estado depresivo, con frecuencia los pensamientos obsesivos giran en torno al tema de la muerte y el suicidio. Compulsiones La compulsión es un acto que se realiza con frecuencia y de manera repetitiva, a modo de ritual, con el fin de reducir la tensión emocional y aliviar la ansiedad. En muchas ocasiones, los actos compulsivos son en sí, actos normales y habituales, como el hecho de lavarse las manos o de colocar en orden los objetos que se hallan encima de la mesa, pero lo que los convierte en compulsión es el hecho de presentarse de forma reiterada, con una frecuencia anormal y que sean vividos por el sujeto como algo cuya realización es ineludible. Tratamiento Casi todas las personas tienen un comportamiento neurótico en algún aspecto de su conducta: el orden o la limpieza exagerados, la preocupación excesiva por la salud o la alimentación, la tendencia a preocuparse y a polarizar la atención en ciertos hechos o circunstancias, entre otros. El problema se presenta cuando la neurosis alcanza tal grado de desarrollo que imposibilita al afectado para realizar los actos cotidianos más habituales o bien cuando compromete su relación y convivencia con otras personas, en tal caso, es aconsejable que se someta a un tratamiento. En principio, casi todas las neurosis responden bien a un tratamiento. Éste se orienta sobre todo a reducir el grado de tensión emocional de la persona afectada, enseñándole a relajarse y a adoptar actitudes constructivas. Asimismo, puede ser útil la administración de medicamentos sedantes o ansiolíticos, y de psicoterapia. (extraída información de Guía médica familiar, 1994)

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¿Qué es el trastorno de Tourette?

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El trastorno de Tourette (TT) se define por la asociación de tics motores y tics fónicos con un carácter crónico. La última versión del Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) lo incluye dentro de la categoría genérica de trastornos de tics. Dentro de los trastornos con tics, además del TT se distinguen el trastorno crónico de tics motores o fónicos y el trastorno de tics transitorios. El DSM-IV-TR introdujo una sutil pero trascendental modificación a los criterios de la versión anterior. El DSM-IV requería que los tics generaran un notable malestar o un deterioro significativo en la vida social o laboral. La supresión de este criterio en el DSM-IV-TR ha supuesto un cambio radical en la forma de entender el trastorno. Los tics son movimientos involuntarios (o semivoluntarios, porque no se puede reprimir durante unos minutos), no propositivos, generalmente bruscos, repetitivos, no rítmicos y estereotipados que afectan a un grupo de músculos. A diferencia de otros movimientos anormales, los tics no interrumpen actividades habituales como comer con la cuchara o beber en un vaso. Es también característico que puedan persistir durante el sueño. Ciertos tics pueden ser inapreciables para un observador (por ejemplo, una contracción abdominal). Además de motores y fónicos, los tics pueden ser simples y complejos. Un tipo de tic fónico que ha alcanzado una cierta publicidad y popularidad es la brusca emisión de tacos, en general de forma socialmente intempestiva. Está bastante extendida la idea de que dicha manifestación, denominada coprolalia, es un síntoma común y obligado del TT. Esta idea se deriva de la espectacularidad de dicho fenómeno y de la divulgación popular que ha adquirido. El tic puede ir precedido de una sensación de picor, comezón o pinchazo en la zona donde se desencadena el tic. Algunos pacientes identifican claramente este pródromo. También es posible que el tic se limite simplemente a dicha sensación (tics sensoriales). Los pacientes con este tipo de tics los describen como pequeños estallidos, pinchazos, picor, burbujeo, sensación de frio, calor, collisqueo. Estos fenómenos, descritos también como una manifestación de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se dan con mayor frecuencia en el TOC asociado al TT que en el TOC aislado, lo cual induce a pensar que la naturaleza de este fenómeno está más próxima al tic que a un síntoma obsesivo. Los tics suelen agravarse en situaciones de excitación o ansiedad y pueden atenuarse hasta desaparecer totalmente durante actividades que requieren una notable concentración. Cabe mencionar el caso del Dr. Carl Bennet, un competente neurocirujano, afecto de una forma grave del TT. El neurólogo y delicioso escritor Oliver Sacks lo describía como un individuo pausado y digno, de apariencia impecable, pero tremendamente grotesco en su modo de moverse. Toda su actividad motora y su conducta se podía definir como “touretizada” a causa de la continua indiferencia de tics de todo tipo, pasos grotescos, saltos, secuencias de movimientos como dar un brinco cada cinco pasos y acto seguido tocar con la mano el suelo; todo ello aderezado con repentinas y agudas vocalizaciones, exclamaciones y frases estereotipadas. Uno puede imaginarse lo incomodos, inseguros y desconfiados que deberían sentirse los incautos pacientes que acudían a su consulta para ser intervenidos por el pintoresco y exótico doctor. Sin embargo, el Dr. Bennet, cuando estaba en el quirófano con el bisturí en sus manos, todo él era seguridad, precisión y dominio, sin que se escapara de su control el más mínimo movimiento desajustado. Algunas sensaciones físicas pueden actuar como desencadenantes o potenciador de tics, por ejemplo, usar una camisa que apriete el cuello o llevar el pelo largo cayendo sobre la cara. Igualmente puede ser un desencadenante de tics el hecho de estar junto a otra persona con tics. Los tics incluso pueden persistir, aunque de forma atenuada, durante el sueño. El tic puede controlarse voluntariamente, aunque de forma limitada. Por este motivo algunas personas con el TT lo llegan a controlar casi totalmente en situaciones socialmente comprometidas, pero pasada la situación de presión social, los tics se liberan de forma desenfrenada. Algunas personas refieren que sufren un notable aumento de tensión al reprimir los tics, que solo se alivia cuando desinhiben el control voluntario y se liberan acometiendo su retahíla de tics. Los tics motores pueden prestarse a confusión con otros movimientos repetitivos, sobre todo con las estereotipias y mioclonías. En algunas ocasiones, la distinción entre unos y otros solo es posible tomando en consideración el contexto clínico en el cual aparecen. Ciertos movimientos complejos (por ejemplo, balanceo rítmico) que muestran algunos autistas pueda interpretarse más acertadamente como una estereotipia que como un tic. En ciertos trastornos genéticos, con un fenotipo conductual especifico, se describen movimientos característicos que no deben conceptualizarse como tics. Tal es el caso del aleteo de manos en el síndrome X frágil, el movimiento de auto abrazo en el síndrome de Smith-Magenis o los movimientos del lavado de manos en el síndrome de Rett. El inicio de los tics puede ser muy precoz, antes de los 2 años, aunque lo más común es que aparezcan alrededor de los 5 años, con tendencia a incrementarse en los años siguientes a su inicio. El curso típico es ondulante, periodos de gran exacerbación que alternan con periodos oligosintomáticos. Los periodos de exacerbación suelen coincidir, aunque no siempre, con épocas de mayor ansiedad o estrés. En cuanto al curso evolutivo, los tics motores generalmente preceden al desarrollo de los tics vocales y los tics simples a menudo preceden a los más complejos. La mayoría de los pacientes presentan la máxima gravedad de los tics durante los primeros años de adolescencia y van mejorando al avanzar hacia la fase más tardía de la adolescencia o al comienzo de la edad adulta. En el DSM 5 es muy probable que el término estereotipado incluido en la definición de tic, sea eliminado con el fin de evitar que se confundan las estereotipias con los tics. También parece que se eliminará el requerimiento de un periodo libre de tics no superior a tres meses consecutivos,

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