La defunción del suelo pélvico, que incluye la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal y el prolapso pélvico, afecta al menos a un tercio de las mujeres adultas. La identificación de factores de riesgo, el desarrollo de programas preventivos y el abordaje terapéutico de esta patología, es por lo tanto una prioridad en el campo de la salud de la mujer.
Dado que la pelvis y en concreto el suelo de ésta es un área de interés de diversas especialidades, se han constituido las denominadas unidades multidisciplinares para el estudio y manejo de la patología del suelo pélvico, donde urólogos, ginecólogos y cirujanos colorrectales, valoran al paciente de forma conjunta. Esta forma de trabajo permite debatir los aspectos científicos, prácticos y estratégicos de una manera más integral y beneficiosa para el paciente.
Pacientes subsidiarios de asistencia en las unidades de suelo pélvico
La mujer es sin duda el principal paciente que consulta por sintomatología relacionada con la disfunción del suelo pélvico. El envejecimiento y la menopausia, así como la paridad y tocurgia son causas directas de daño tisular perineal, se han establecido como claros factores de riesgo para el desarrollo de anomalías del suelo pélvico en la población femenina.
Prevención
Uno de los retos principales de estas unidades es identificar aquellas pacientes con riesgo de desarrollar en un futuro, un cuadro de incontinencia urinaria o fecal así, como un prolapso pélvico.
Hasta la fecha no se ha identificado ningún factor que permita la identificación de una mujer, con un suelo pélvico aparentemente normal y en la que tras un parto vía vaginal se pueda desarrollar una disfunción del suelo de la pelvis. Es lo que se llama disfunción individual condicionada por la raza, anatomía, los tejidos conectivos, los músculos perineales de cada mujer.
En cambio, si están definidas aquellas circunstancias que promueven la disfunción y sobre las que se pueden desarrollar programas de prevención secundaria. Las unidades de suelo pélvico deben estar en contacto con aquellas disciplinas médico-quirúrgicas de cuya praxis se puede derivar daño en el suelo pélvico de los pacientes que asisten, por ejemplo: cirujanos generarlas y ginecólogos-oncólogos, que practican cirugía pélvica radical; radioterapeutas que tratan tumores, etc. aunque es en el parto vaginal la principal causa de daño tisular de la que se deriva una disfunción en el suelo de la pelvis, por lo que los programas de prevención deben estar enfocados principalmente al puerperio, concienciando a todos los obstetras de que la asistencia médica a la embarazada no finaliza en el parto, sino que deben instruir a toda puérpera en la rehabilitación postparto del suelo pélvico.
La prevención secundaria debe dirigirse a aquellos factores de riesgo conocidos como promotores de la disfunción del suelo pélvico, entre los que se incluyen:
- Estreñimiento crónico que al igual que el parto vaginal se relaciona con neuropatía perineal
- Prácticas deportivas que ocasionan un aumento repetitivo de la presión intraabdominal
- La obesidad como factor claramente relacionado con el desarrollo y la recurrencia de la incontinencia urinaria en la mujer
- Enfermedades respiratorias crónicas y grandes fumadores que potencian con la tos vigorosa el desarrollo de defectos anatómicos, así como altas presiones de transmisión que pueden ocasionar incontinencia urinaria de estrés.
Por lo tanto, las unidades de suelo pélvico gozan de un amplio campo de trabajo en cuanto a instruir a la población en hábitos de vida sanos. Es fundamental destacar en la anamnesis de los pacientes que acudan con sintomatología de disfunción del suelo pélvico, los aspectos mencionados anteriormente, de forma que resolviendo un cuadro de estreñimiento, promoviendo una dieta de adelgazamiento o aconsejando dejar de fumar, se contribuya a una mejor resolución del problema.
Patología ginecológica
Prolapso de órganos pélvicos
Uno de los principales motivos de consulta es la aparición a través de la vulva de una tumoración que con los esfuerzos y la bipedestación empeora; es un prolapso genital. Los factores de mayor importancia en la génesis del prolapso son sin duda el embarazo y el parto vaginal, los cuales pueden asociarse con diversos grados de lesión de las estructuras de soporte de la pelvis. La magnitud de la lesión es mayor cuando el trabajo de parto es prolongado, cuando el tamaño fetal es grande, cuando ocurre una distocia o cuando se requieren maniobras obstétricas complejas para finalizar el parto.
Disfunciones sexuales
No es infrecuente que la primera manifestación de una alteración en la musculatura del suelo de la pelvis sea la aparición de problemas durante el coito tales como: dispareunia o coitalgia, disminución en la intensidad de los orgasmos o ausencia completa de los mismos
Patología urológica
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es un problema de salud con importantes consecuencias de carácter social y psicológico. El 30-40% de las mujeres mayores de 25 años se ven afectadas por este problema, que dejándolo evolucionar empeora la calidad de vida de forma importante, reduciendo la actividad física para evitar las fugas de orina, condicionando su vida social e incluso, desencadenando trastornos como pérdida de seguridad y autoestima, depresión y ansiedad.
Disfunciones miccionales
Aunque la mayoría de los pacientes con patología urológica son aquellos con anomalías del almacenamiento de orina o incontinencia, también hay otro tipo de uropatías crónicas de carácter irritativo que cursan con urgencia miccional, polaquiuria y disuria; así como anomalías del vaciamiento de orina o disfunciones obstructivas caracterizadas por dificultad miccional o sensación de vacío incompleto
Patológica proctológica
Incontinencia fecal
La pérdida involuntaria de gases y/o heces ocurre más frecuentemente de lo que cabria pensar, sobre todo, en mujeres multíparas y con un pico de incidencia en adultos mayores de 65 años.
La principal causa de incontinencia fecal es la iatrogenia quirúrgica, ya sea obstétrica o colorrectal. Otras causas menos frecuentes son: procesos diarreicos, alteraciones neurológicas, alteraciones nerviosas en el suelo pélvico.
La evaluación de estos pacientes comienza con una historia clínica encaminada a dicho proceso, donde se examina las regiones anales y perianal:
- Presencia de manchado, cicatrices, mucosa visible
- Evaluación de reflejos anales
- Examen digital y anuscopia
La evolución fisiológica incluye manometría anal, medición de la latencia del nervio pudendo y electromiografía del esfínter anal. La ecografía endorrectal, la resonancia nuclear magnética y la videodefecografía dinámica son pruebas que nos informan de las características morfológicas del proceso.
La actitud terapéutica ante estos pacientes dependerá de la afección neurológica del suelo pélvico. Si éste está intacto, el tratamiento consistirá en la restauración de la anatomía, que puede consistir desde técnicas de aposición muscular, aplicación muscular, transposición muscular hasta la implantación de dispositivos artificiales.
Aun cuando el tratamiento quirúrgico pueda ser el más efectivo, debemos tener en cuenta el manejo conservador: tratamiento médico dietético, estimulación eléctrica y biofeedback. El biofeedback consiste en un entrenamiento del esfínter anal externo y más importante de la percepción sensitiva de distención de la ampolla rectal.
Prolapso rectal
El prolapso rectal es una dramática y visual expresión de una disfunción del suelo pélvico. La mayoría de los autores creen que la incontinencia es secundaria a la neuropatía del suelo pélvico producida por el prolapso. La constante dilatación producida por el propio prolapso produce una pérdida de tonicidad del esfínter anal externo que influye negativamente en la continencia del paciente.
Las relaciones entre incontinencia urinaria, incontinencia fecal y el prolapso de órganos pélvicos son complejas y siempre asociadas a daño del suelo pélvico, tanto primario como secundario a miopatía o neuropatía.
Por otro lado, existen otras patologías que sin ser su etiología la disfunción del periné, pueden ser diagnosticadas y tratadas en las unidades multidisciplinares de suelo pélvico; así podemos enumerar:
- Patología del tracto urinario inferior asociada a clínica de incontinencia urinaria
- Patológica proctológica: hemorroides, fisura de ano, fistula recto-vaginal
(Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)
