La terapia de interacción recíproca no tiene ningún reparo en la utilización de fármacos psicotrópicos, así como admite con agrado tratamientos de homeopatía, acupuntura y otros tratamientos mecánicos o químicos que tienen suficiente experiencia clínica y que han demostrado ser efectivos. La única salvedad es utilizar estas herramientas químicas como ayudantes a la psicoterapia del conflicto básico. Solo con fármacos, solo con homeopatía o solo con acupuntura nos parece que no es suficiente. Es necesaria la psicoterapia, aunque muchas de estas disciplinas ya tienen incorporada esta cuestión en sus propios protocolos de intervención.
En el modelo que utilizan los autores de este libro en los trastornos de pánico y en la agorafobia, es bastante común acoplar en el paciente una intervención farmacológica suficiente, adecuada y capacitante para cada caso. En numerosas intervenciones las dosis que se prescriben al paciente están por debajo del nivel terapéutico, con la consiguiente sensación de ineficacia que tiene aquel que sufre estos trastornos, pero también en ocasiones se han realizado tratamientos farmacológicos que han dejado K.O. al paciente por lo excesivo de la dosis. Adecuada en el sentido de adoptar para cada perfil de paciente un tratamiento a medida, de tal forma que detalles como repartir el tratamiento en varias dosis o en una sola, dependiendo del vínculo entre el psiquiatra y el paciente, pueden conseguir el éxito o el fracaso del tratamiento. El éxito del tratamiento farmacológico suele estar unido a la capacidad que tenga el facultativo de conseguir que éste lo realice tal como se le prescribe y durante todo el tiempo que se le prescribe; el fracaso en la mayoría de las ocasiones viene dado por la automedicación o por dejar de tomar parte o la totalidad del tratamiento antes de tiempo. Somos conscientes de que la eficacia suele ser una consecuencia de la ingesta del fármaco, pero para que esto sea así es necesario motivar al paciente par que lo haga y es ahí donde está la parte vincular psiquiatra-paciente. Si la relación es buena y hay un vínculo adecuado, es mejor que se tomen los medicamentos varias veces al día, en cada momento, y el paciente tendrá la imagen del médico, a su lado en cada toma. Mientras que, si la relación no es adecuada, con una sola dosis será suficiente, siempre que el medicamento pueda administrase así. Por último, capacitante tiene que ver con el equilibrio que hay que encontrar para que el paciente deje de sentir la angustia que lleva a la terapia, pero no se convierta en un vegetal.
Cualquier protocolo de intervención en los procesos de miedo a tener miedo nos indica que son tres veces más eficaces los que conjugan durante dos tercios del tratamiento la intervención conjunta en psicoterapia con farmacoterapia y en el último tercio se estable la psicoterapia ya sin fármacos. También la investigación realizada a este respecto expresa la necesidad de conseguir equilibrar los desórdenes en distintos neurotransmisores en estos trastornos. Queda claro que todo el proceso farmacológico debe ser prescrito, regulado y revisado por un facultativo en medicina y/o psiquiatría. La automedicación puede no solo provocar un empeoramiento de estos trastornos, sino que en algunas ocasiones producirá desórdenes de otros niveles; sin embargo, la medicación prescrita por un profesional de la salud mental puede en algunos casos tardar en hacer efecto positivo, pero si se tiene un poco de paciencia se llega a conseguir descubrir la dosis y el activo adecuado para cada paciente. El tratamiento farmacológico en trastornos como la agorafobia o las crisis continuas de ansiedad, así como en algunos trastornos de fobia social y en casi todos los trastornos obsesivos-compulsivos cronificados, no es una cuestión de elección. En estos trastornos la comunidad psiquiátrica como psicológica debería asumir de una vez por todas que es una necesidad terapéutica sin la cual el paciente es posible que pueda cronificar su problema. El tratamiento debe ser biopsicosocial y de esta manera debemos integrar siempre el tratamiento psicoterapéutico, farmacológico y la intervención social. De no haberlo así, el porcentaje de éxitos disminuirá mucho. Si se hace un estudio amplio, nos daremos cuenta de que la mayoría sí necesita fármacos. Cuando la psicoterapia es realizada con protocolos en hipnosis, el nivel de mejoría del paciente se triplica (trabajos de Irving Kirsch), debido al trabajo sobre las estructuras límbicas y a la mejor capacidad del paciente de conseguir realizar sus deseos básicos. La realización de éstos produce una orden de apaciguamiento al cerebro que interviene en estos cuadros, activándose programas emocionales incompatibles con el de pánico u opuestos a él.
Los fármacos más utilizados en el tratamiento de trastornos de pánico son:
- Benzodiacepinas
- Imidazopiridinas
- Azaspironas
- Antidepresivos: tricíclicos, ISRS.
BENZODIACEPINAS
Son agentes depresores del sistema nervioso muy selectivos. Actúan en particular sobre el sistema límbico. Las benzodiacepinas compartes estructura química similar y tienen gran afinidad con el complejo de receptores benzodiacepínicos en el sistema nervioso central. Su estructura presenta un anillo de benceno con seis elementos unido a otro anillo de diazepina con siete elementos. Cada benzodiacepina especifica se obtiene por sustitución de radicales en diferentes posiciones.
El sistema nervioso central tiene unos receptores específicos para las benzodiacepinas, formando parte del complejo ácido gamma-amino-butírico o GABA. El GABA es un neurotransmisor con acción inhibitoria y sus receptores forman parte de un sistema bidireccional inhibitorio conectado entre diversas áreas del sistema nervioso central. Las benzodiacepinas amplifican la acción inhibitoria medida por el GABA y están distribuidas tanto por la médula espinal como por todo el cerebro, encontrándose en menor medida en las glándulas adrenales, riñones, glándula pineal y plaquetas.
El tratamiento de benzodiacepinas para los trastornos de pánico y la agorafobia debe ser prescrito en los primeros momentos de la incorporación del tratamiento farmacológico con la idea de ir retirándolas según vayan haciendo efecto otros fármacos, tales como los ISRS, tricíclicos u otros. Las benzodiacepinas son muy eficaces para modular los efectos adversos de fármacos que tardan unas dos semanas en conseguir los efectos positivos y que en muchos casos pueden dar molestias que precisamente son paliadas por las benzodiacepinas, sin olvidar el efecto inhibidor de la activación límbica que ayuda a apaciguar las crisis puntuales. Por lo tanto, deben ser utilizadas como acompañantes de otros fármacos que en un primer momento y sobre todo como activos ante las crisis de pánico puntuales. El uso continuo y persistente, en procesos crónicos, de estas sustancias no es recomendable.
IMIDAZOPIRIDINAS
Se emplean habitualmente como hipo conductores, sobre todo el zolpidem, que tiene efecto sobre receptores w1 y w2. Alpidem tiene efecto selectivo sobre w1 y parece ansiolítico puro. Tiene una potencia similar a Lorazepam y diazepam, pero carecen de los efectos secundarios de las benzodiacepinas.
AZASPIRONAS
Actúan sobre el sistema serotoninérgico:
- Son agonistas de 5H1A presinápticos
- Regulan de manera descendente los receptores
- Son agonistas 5HT1A postsinápticos
El efecto ansiolítico es similar al de las benzodiacepinas, pero no tienen sus efectos indeseables. Tienen un periodo de latencia de aproximadamente dos semanas. La buspirona tiene entre sus efectos secundarios frecuentes el vértigo, náuseas y cefalea (12%). Ocasionalmente produce aumento de cortisol plasmático y de ACTH y afecta a los niveles de PRL y GH. No crea dependencia. Otros fármacos del grupo son gepirona, isopirona y tandospirona.
ANTIDEPRESIVOS
A este grupo de fármacos se les denominó antidepresivos porque su primer uso fue precisamente éste, tratar la depresión. Sin embargo, en la actualidad se ha encontrado numerosos usos, ya que son utilizados con muy buenos resultados para tratar el dolor neuropático, el síndrome doloroso miofascial, la neuralgia postherpética, síndromes que cursan con dolor crónico, tales como la fibromialgia, y otras afectaciones como la sobre ingesta alimentaria, los trastornos de sueño y los trastornos de ansiedad.
Al igual que muchos medicamentos psiquiátricos, los antidepresivos fueron descubiertos por accidente. A comienzos de la década de 1950 se descubrieron los primeros antidepresivos útiles. Pertenecían al grupo de los llamados IMAO o inhibidores de la monoaminooxidasa. La monoaminooxidasa (IMAO) existe tanto en el cerebro como en el tracto gastrointestinal y tiene como función destruir todos los excedentes que se encuentran en la hendidura sináptica, así como bloquear el exceso de tiramina. El problema es que al tomar este fármaco el sujeto debe dejar de consumir cualquier alimento rico en tiramina, aminoácido presente en muchos alimentos, tales como los quesos, las conservas, los plátanos o el vino, ya que, de no ser así, al inhibir la función de la MAO, se produce una hipertensión grave como consecuencia de la elevación de epinefrina (adrenalina) desde las glándulas suprarrenales, que pueden, entre otras reacciones peligrosas, producir un ataque cardiaco.
El primer IMAO fue la iiproniazida, que había sido desarrollada originalmente para tratar la tuberculosis. Para mejorar estas complicaciones que originaba el consumo de los IMAO, la investigación encontró un segundo grupo, el de los antidepresivos tricíclicos (ATC). El primero de ellos fue la Imipramina. Resultaron efectivos y más seguros que los IMAO, pero todavía eran bastante peligrosos en sobredosis. Y aunque todavía se usan hoy en día, su consumo ya es menor, ya que los fármacos por los que han sido reemplazados, los ISRS, además de su mejor dosificación y menores efectos secundarios, son también más caros y tiene que ver, cuando están los laboratorios farmacológicos por medio, el aspecto económico los esfuerzos en la investigación. El primer ISRS fue la zimelidina.
La importancia que tiene cualquiera de estos grupos de fármacos es la capacidad de poder potenciar un mayor nivel plasmático de serotonina, neurotransmisor que inhibe la actividad de la noradrenalina y que consigue que los ataques de pánico no tengan respuesta fisiológica. Los núcleos del rafe, al ser activados, inhiben no solo el locus coeruleus, el hipotálamo y la región gris periacueductual, sino que indirectamente calman el engatillamiento de la amígdala, siendo habitualmente la mejor opción antipánico a largo plazo.
Son muchas las combinaciones que se pueden realizar en el tratamiento farmacológico coadyuvante al tratamiento psicológico de los trastornos de pánico y agorafobia.
Cuando los ataques de ansiedad son floridos o muy seguidos, lo habitual es tratar con una benzodiacepina de acción intermedia y un ISRS. Las dosis de la benzodiacepina pueden ser media-altas hasta conseguir que los ataques dejen de ser muy frecuentes y se irán reduciendo según vaya haciendo efecto el ISRS. Más o menos a los dos meses de estar tomando el ISRS se podrá ir retirando la benzodiacepina hasta que se pueda tener un tono vital normal tan solo con el ISRS.
Los ISRS deben mantenerse en dosis terapéuticas efectivas un mínimo de un año, siendo importante señalar este lapsus de tiempo que, como puede apreciar aquel que domine la farmacoterapia, es el doble de lo que se especifica en los tratamientos para la depresión.
Información extraída de SOS… Tengo miedo a tener miedo : crisis de pánico, fobofobia y agorafobia del siglo XXI / Roberto Aguado Romo, 2009)
