Trastorno del Sueño

Durante el sueño, el individuo permanece en un estado de inacción y de suspensión de la conciencia del que es posible despertar. Cuando el despertamiento es parcial o insuficiente, la inacción se convierte en acción, pero la suspensión de los sentidos se mantiene, en particular la capacidad crítica para sopesar y enjuiciar la racionalidad del momento. Este divorcio crea situaciones conflictivas, algunas que conllevan riesgo grave, otras de violencia accidental y las más de agresión no intencionada contra uno mismo o contra el compañero de cama. La actividad motora durante el sueño parcial o en los estados de su vigilia puede ser compleja e incluye de ambulación, conversación, manipulación de instrumentos y hasta conducción de vehículos, pero siempre manifiesta confusión, irracionalidad y despropósito. La violencia y la agresión sugestivas de un planteamiento inteligente y premeditado, no tienen cabida dentro del sueño o de sus formas parciales y patológicas, por lo que debe considerase alevosas, malintencionadas y cargadas de responsabilidad. Estados disociados Son estados del ser con expresión incompleta de su fenomenología, intrusión de fenómenos típicos de un estado en otro o mezcla de uno o varios estados. El concepto permite explicar los comportamientos extraños de las fantasmagorías, en las que existe generación o expresión incompleta de sueño-REM por falta de atonía muscular, los fenómenos parapléjicos por intrusión de la atonía muscular de la vigilia, el sonambulismo y otros episodios menos conocidos como la ensoñación lucida o de más compleja explicación, como los automatismos y los despertamientos confusos. La arquitectura del sueño requiere una secuencia de estados y de ciclos, cada uno con límites fenomenológicos, de orden eléctrico y de comportamiento muy preciso. Cada estadio presenta múltiples variables electrofisiológicas y neurobiológicas, cuyos núcleos rectores residen en diferentes partes del tronco cerebral, diencéfalo y tálamo. Los estados disociados mejor conocidos son las intrusiones de sueño REM en la vigilia, las expresiones incompletas de sueño REM, las intrusiones de la vigilia en el sueño REM, las oscilaciones o mezclas de sueño no REM y de vigilia y los trastornos del despertamiento, bien por ser incompleto o por intrusión de la vigilia en el sueño no REM. Las incursiones del sueño REM o de alguno de sus fenómenos en la vigilia, permiten explicar fenómenos alucinatorios, que se interpretan como episodios oníricos invasores de la conciencia del sujeto despierto. Ondas PGO descarriadas pueden en un momento dado, estimular vivencias fragmentarias en el sujeto despierto, independientemente de la estimulación sensorial real, dando lugar a alucinaciones predominantemente en orden visual. La cataplejía es una intrusión de la atonía muscular del sueño REM en el sujeto despierto. Las expresiones incompletas del sueño REM o sueño REM defectuoso, tienen su máximo exponente en las fantasmagorías que son comportamientos motores en reacción a ensueños intensos, facilitados por la presencia de tono muscular durante el sueño REM. En ausencia de la parálisis muscular habitual y normal del sueño REM, el sujeto conserva la capacidad de reaccionar a sus ensueños con comportamientos motores. Las invasiones de la vigilia en el sueño REM nos permiten entender esos misteriosos fenómenos de control de los ensueños, que refieren algunos individuos. Quienes así sueñan tienen conciencia de sus ensueños y pueden dirigir la actividad del contenido onírico, llegando incluso a determinar su desenlace. Las oscilaciones o mezclas de sueño no REM y de vigilia en individuos hipersomnes explican estados automáticos en los que hay solución de continuidad de la vigilia por intrusión abundante de micro sueños. Los despertamientos incompletos o imperfectos ayudan a comprender la fenomenología de los despertamientos confusos durante los cuales el individuo actúa de manera incoherente, al ser despertado de un sueño no-REM profundo. Las intrusiones del sueño REM en el sueño no-REM explican las erecciones del pene que a veces se observan en el trascurso del sueño no-REM cuando normalmente esa actividad es habitual en el sueño REM. Hay situaciones casi caóticas, en las que se identifican fenómenos característicos de cada uno de los tres estados, como sucede en el delirium tremens y en el insomnio familiar fatal, en que los individuos entran en un estado de sopor con episodios oníricos típicos de las fantasmagóricas, pero conservando un trazado de vigilia. Terrores nocturnos y sonambulismo Ambos son trastornos típicos de la infancia, caracterizados por actividad motora que surge en los estadios 3 y 4. Son más comunes en la primera mitad del sueño nocturno y raramente aparecen durante la siesta. En los terrores nocturnos, el niño parece agitado, con sudoración profusa, pilo erección y llanto desconsolado; a veces agita los brazos e intenta salir de la cama. En el sonambulismo predomina la de ambulación tranquila, sin propósito fijo. Los terrores nocturnos y el sonambulismo pueden aparecer en el mismo individuo, son de incidencia familiar y tienden a desaparecer en el adulto. No se asocian a fenómenos oníricos y generalmente no existe recuerdo del episodio al día siguiente. El individuo sonámbulo no resuelve resistir las indicaciones o incluso la suave coacción de regreso al lecho. La violencia y los accidentes surgen cuando existen obstáculos en el camino, ventanas que pueden ser confundidas con puertas y escaleras sin barreras. Por regla general, no es necesario el tratamiento medicamentoso, pero cuando los episodios son muy frecuentes se controlan con benzodiacepinas, en dosis bajas administradas al acostarse. Con relativa frecuencia, los adultos con episodios residuales de sonambulismo y terrores nocturnos tienen alguna forma de psicopatología asociada, que complica el diagnóstico del episodio nocturno, si hubo violencia. El estudio polisomnográfico puede ayudar a partir de los estados 3 y 4, y confirma el diagnóstico si se recoge un episodio en video. El diagnostico diferencial se hace con las fantasmagorías, que tienen ensueños asociados y sueño REM sin atonía en el polisomnograma, con los despertamientos confusos, cuya actividad motora es mucho más compleja, generalmente en respuesta a un despertamiento inducido, y con los episodios epiloptoides como el errabudismo que con frecuencia presenta descargas epileptiformes en el electroencefalograma e historia de crisis epiléptica. La literatura recoge casos de sonambulismo inducido por medicación tranquilizante, sedante o hipnótica, incluso uno

Consisten en un estado de confusión que acompaña y sucede al despertar desde el sueño profundo. Generalmente sucede en el primer tercio de la noche. El sujeto aparece desorientado, con bradilalia, lentificacion de respuestas y conducta anormal. Se acompaña de afectación de la memoria retrógrada y anterógrada. Su prevalencia es mayor en la infancia, comenzando a los cinco años y su evolución es benigna. La hipersomnia idiopática favorece a la presentación de este tipo de parasomnias y con frecuencia se presenta en pacientes afectos de terrores nocturnos o sonambulismo. El polisomnógrafo muestra el inicio de estos episodios coincidiendo con despertares desde el sueño lento profundo. Sonambulismo Son episodios de conducta compleja que se presentan durante el sueño lento profundo, casi siempre en el primer tercio de la noche y abarcan desde incorporarse en la cama hasta furiosos intensos de huida. Pueden incluir además de la deambulación actos automáticos, semiintencionados, como vestirse, asearse, peinarse, comer, abrir puertas o ventanas, etc. a pesar de ello la coordinación es pobre. Estos episodios se acompañan de una amnesia anterógrada y retrógrada. La actividad motora durante los mismos puede cesar espontáneamente o bien el paciente regresa a la cama y sigue durmiendo en forma continuada hasta la mañana siguiente. El registro polisomnográfico muestra que el episodio de sonambulismo se inicia desde un estadio de sueño lento profundo, con un brote de ondas lentas, delta, de voltaje elevado e hipersincrónicas y se acompaña de una mezcla de actividad de sueño y vigilia. El sonambulismo puede aparecer desde el momento en que el niño aprende a andar, pero en la mayor parte de los casos se presenta a partir de los 4 años. En general, desaparece a partir de los 15 años y solo raramente lo presentan los adultos. La evolución es benigna y la mayoría de los individuos que lo presentan tienen un perfil psicológico normal. Es frecuente la existencia de antecedentes familiares de parasomnia entre la población afectada. Boberly (1985) ve el sonambulismo el complementario del ensueño. Durante el ensueño el sujeto asiste a un espectáculo activo pero es incapaz de moverse. Durante el episodio de sonambulismo el sujeto se desplaza pero su actividad está desprovista de contenido onírico. Si se despierta bruscamente el sonámbulo durante la deambulación, presenta una desorientación temporoespacial y puede presentar una intensa sensación de ansiedad, pudiendo llegar a agredir a la persona que lo ha despertado. El diagnostico diferencial debe efectuarles con estados crepusculares secundarios a determinadas formas de epilepsia temporal, las cuales se activan durante el sueño. En general, estos últimos permiten una conducta más compleja y tienen unas características encefalografías bien diferenciadas. El tratamiento farmacológico del sonambulismo basado esencialmente en la utilización de medicamentos que disminuyan la cantidad de sueño lento profundo, no puede considerarse enteramente satisfactorio. Terrores nocturnos Se caracterizan por un despertar repentino desde una fase de sueño lento profundo, aunque en algunas ocasiones pueden también aparecer en otros momentos del sueño lento. Se inician con un grito y se acompañan de una importante descarga del sistema nervioso autonómico que se traduce por taquicardia, taquipnea, sudoración profusa, midriasis, aumento del tono muscular y disminución de la resistencia de la piel. Durante el terror nocturno el sujeto no responde a los estímulos externos y si se le despierta se observa que está desorientado y confuso. Este trastorno es prevalente en la infancia, entre los 4 y 12 años, y habitualmente se resuelve durante la adolescencia. Su incidencia es mayor en el sexo masculino que en el femenino. La prevalencia de psicopatología en los niños afectos de sonambulismo es similar a la de la población general de la misma edad. Por el contrario, las evaluaciones psiquiátricas efectuadas en los adultos que presentan este trastorno muestran que la psicopatología puede estar asociada con los terrores nocturnos. El diagnóstico diferencial debe efectuarse con las pesadillas. Usualmente en las pesadillas, el sujeto recuerda el vivido contenido onírico con gran detalle, mientras que el terror nocturno se acompaña de amnesia. Además, en las pesadillas no aparece la descarga autonómica que acompaña a los terrores.   (Información extraída de El sueño y sus trastornos / Rosa M. Raich, M. Dolores de la Calzada, 1992)

También conocida como síndrome de la muerte en la cuna, se caracteriza por la muerte inesperada durante el sueño, nocturno o diurno, de lactantes aparentemente sanos. Conocida desde antiguo, se pensaba que el timo hipertrofiado cortaba la circulación de aire en la tráquea. También era popular pensar que durante el sueño, la desprevenida madre asfixiaba al infante con su cuerpo o brazo. Como el síndrome era y sigue siendo más prevalente en clases menesterosas, se han invocado factores de insalubridad, ignorancia, alcoholismo y masificación para explicar el suceso. La muerte súbita del lactante ocurre entre las 4 semanas y los 6 meses de edad, siendo más frecuente entre octubre y marzo. Los estudios de necropsia han demostrado pocos signos patológicos, algunos compatibles con muerte de origen respiratorio, posiblemente apnea prolongada. Entre los mecanismos etiopatológicos se han barajado causas cardiacas y causas respiratorias. Algunos recién nacidos presentan trastornos electrocardiográficos, como prolongación del intervalo Q-T por desequilibrio de estímulos simpatomiméticos o por reducción de la variabilidad en la frecuencia cardiaca de origen vagal. Esto indica una alteración del control autonómico, que podría representar un subgrupo de pacientes con riesgo de muerte súbita. Se ha sugerido que el retraso en el desarrollo de los mecanismos de control respiratorio durante el sueño inactivo no REM, cuando éste adquiere mayor proporción y consolidación hacia los 3 meses de edad, incrementaría el riesgo de muerte súbita. Otras teorías sugieren como causa, el laringoespasmo por irritación de la laringe y las apenas de origen comicial. Tampoco hay que olvidar la posibilidad de muerte accidental por asfixia en cunas mal diseñadas. La identificación de los infantes con riesgo de muerte súbita, continúa siendo tarea compleja. Los factores de riesgo son prematuridad, embarazo comprometido, drogadicción de la madre durante el embarazo, enfermedad crónica de la madre, sufrimiento durante el parto, historia de internamiento en una unidad de cuidados intensivos neonatal, embarazos múltiples, juventud excesiva de la madre, historia familiar de muerte súbita y trastornos del desarrollo. Cuando se sospecha que un lactante tiene riesgo aumentado de muerte o hay evidencia de que ha sufrido episodios prolongados de apnea, algunos recomiendan hospitalización hasta que pase el riesgo. Patrones y normas de higiene del sueño infantil Hasta los 3 meses de edad, el sueño no está acoplado con el ciclo día noche Entre los 3 y 6 meses, el lactante duerme de 14-15 horas, en su mayoría durante la noche, pero aun conserva tres siestas diurnas A los 6 meses el tiempo total de sueño es de 14 hora, con 3 horas diurnas divididas en dos siestas diurnas A la edad de 1 año, el lactante duerme 11,5 horas por noche y 2 horas durante el día en una sola siesta A los 5 años, el niño requiere 11 horas de sueño nocturno, a los 9 años, 10 horas a los 14 años, 9 horas. La siesta diurna se abandona hacia los 4 años dependiendo en parte de la costumbre local Los horarios de sueño deben ser regulares y estables, incluyendo fines de semana. La falta de disciplina puede conducir a insomnio conductual Se recomienda eliminar las tomas nocturnas de alimento, para evitar despertamientos condicionados El sueño del lactante y del niño debe trascurrir en un ambiente tranquilo, relajado, limpio, cómodo, hogareño y acogedor. La falta de sueño retraso el desarrollo mental y fisco del niño.   (Información extraída de La medicina del sueño / Antonio Culebras, 1994)

Los factores del entorno tales como el ruido, la temperatura de la habitación, la luz y la comodidad del colchón pueden interferir en el sueño. Una cama confortable en una habitación tranquila y oscura, libre de temperaturas extremas, no necesariamente garantiza un sueño profundo; sin embargo, cualquier alteración en estas condiciones del entorno es probable que interfiera en el sueño normal. La sensibilidad a estos factores varía entre las personas. Mientras que algunas se pueden adaptar prácticamente a cualquier entorno para dormir, otras presentan insomnio transitorio cuando están en un entorno que no les resulta familiar. El ruido que causa un niño que llora, el ronquido de quien comparte cama o el tráfico de la calle pueden retrasar el inicio del sueño o provocar despertares. El umbral para despertarse es más bajo en la fase 1, más alto en las fases 3-4 y variable en la fase REM. Cuan significativo sea el estimulo auditivo influye en este umbral, por ejemplo, un padre reciente se despertará más fácilmente por el llanto de un niño que un ruido de la calle. El umbral para despertarse disminuye con la edad y tal vez esto pueda explicar el aumento de la prevalencia del insomnio de mantenimiento en la vejez. Un nivel de ruido suficiente para despertar una persona de 70 años provoca tan solo un cambio transitorio a un sueño más ligero en otra de 25. Aunque las personas se pueden habituar al ruido del tráfico de la calle, su sueño permanece más ligero y superficial. El incremento de la sensibilidad subjetiva a los ruidos del insomne guarda relación con su mayor activación automática y su estado crónico de hipervigilancia. Aunque no hay una temperatura ideal de la habitación igual para todo el mundo, la exposición a temperaturas extremas interfiere en el sueño normal. Una habitación calurosa aumenta los despertares nocturnos, reduce el sueño REM y el sueño delta, causa más movimientos corporales y cambios de fases del sueño y empeora la calidad del sueño. Aunque las dificultades para dormir no están tan asociadas a una habitación fría, una disminución de la temperatura de la habitación por debajo de los 12º provoca sueños más desagradables y más sueños emocionales. La temperatura corporal también influye en el sueño. Las personas que duermen mal frecuentemente dicen tener más calor que las que duermen bien, lo cual es consistente con su elevada temperatura corporal observada a lo largo del ciclo de 24 horas. El enfriamiento de rebote que sigue al aumento de temperatura activo o pasivo favorece el sueño, y este descenso de la temperatura se produce con más prontitud después de un aumento pasivo que con el aumento activo de la temperatura. Este fenómeno explica en parte por qué los insomnes no deben hacer ejercicio físico intenso en las 3-4 horas previas al sueño, mientras que pueden tomar un baño caliente hasta dos horas antes de acostarse. Un exceso de luz y un colchón que no sea lo bastante cómodo son dos factores adicionales del entorno que pueden alterar el sueño. Aunque la firmeza del colchón es una cuestión de preferencias personales, un colchón demasiado rígido puede ocasionar dificultades para dormir en los que tienen artritis, mientras que otro que sea demasiado blando puede ser problemático para pacientes con dolor de espalda. Unas condiciones de excesiva luminosidad pueden dificultad el sueño prácticamente a cualquiera, y este factor por sí solo puede exacerbar la ya de por si alta prevalencia de insomnio en los trabajadores nocturnos que intentan dormir de día. Varios cambios simples pueden reducir el impacto del entorno físico en las conductas para dormir. En primer lugar, es especialmente importante asegurarse de que la habitación puede quedarse totalmente a oscuras, con persianas que eviten que la luz de la calle o del día entre por la ventana. La colocación estratégica de cortinas o el cambio de iluminación global por la de luces puntuales puede reducir la luz indeseada en algunos contextos. Por otro lado, aquellos individuos cuyo insomnio es a causa del jet lag, del trabajo nocturno u otras interferencias circadianas pueden encontrar alivio en la terapia lumínica. Usar el ruido de fondo de un ventilador o un ruido blando de una radio puede enmascarar ruidos más intrusivos. Los tapones de los oídos reducirán el nivel de ruido, del mismo modo que una habitación más aislada. La temperatura se regula mas fácilmente si se usan mantas para un entorno frio o con aire acondicionado en una habitación calurosa. Un colchón excesivamente blando se puede reafirmar colocando una tabla debajo, aunque puede que sea necesario reemplazarlo por otro. No hace falta decir que las personas que duermen en su propia casa tienen más control sobre el entorno en el que duermen que aquellos que están en una institución u hospitalización. Los compañeros de cama pueden necesitar adaptarse a las preferencias del otro, pero la mayor parte de estos cambios en el entorno son bastante fáciles de adoptar. Contrariamente, el control personal sobre el entorno en el que se duerme en situaciones de ingreso se encuentra reducido y las alteraciones atribuibles al ruido, la luz, la temperatura de la habitación o un colchón incomodo son extremadamente prevalentes en estas situaciones. (Información extraída de Insomnio: asistencia y tratamiento psicológico / Charles M. Morin, 1998)  

La cantidad de sueño de fases 3 y 4 y sueño REM en personas de sueño normal parece disminuir a medida que aumenta la edad. La cantidad real de sueño de onda lenta se identifica depende del criterio de amplitud utilizado. Cuanto menor sea la amplitud exigida, una porción mayor de sueño se considerará como sueño de onda lenta. Por ejemplo, si se exige una amplitud mínima de 50 micro voltios, los adultos jóvenes normales permanecen al 22% del tiempo que duermen en sueño de onda lenta, mientras que en los durmientes normales de edad avanzada tienen el 12%. En otros estudios que utilizaba un criterio de amplitud inferior, los individuos de 3 a 29 años permanecían el 19-23% del periodo de registro en sueño de onda lenta. Esta cantidad disminuía en los sujetos de los cinco siguientes grupos de edad (de 30 a 79 años) hasta el 13, 10,8. 5 y 6% respectivamente. Webb quien eliminó la amplitud en sus criterios de puntuación, observó una media del 21% de sueño de onda lenta en una muestra de adulto jóvenes normales, mientras que los sujetos de 50-60 años tenían un 20% de sueño de onda lenta. El porcentaje de sueño REM también cambia con la edad. En niños de 3 a 5 años se halló que el 30% de su sueño nocturno corresponde a sueño REM. Este porcentaje disminuye al 28% entre los 6 y los 9 años y al 26% entre los 10 y los 29 años. Durante los siguientes 20 años, el sueño REM se mantiene un 25% para luego disminuir al 22% entre los 50 y 69 años. A partir de los 70 años, solo el 18% corresponde a la fase REM. Así, el sueño REM disminuye con la edad, sobre todo durante las tres primeras décadas de la vida. Algunos investigadores han considerado que la disminución del sueño REM refleja tanto cambios normales relacionados con la edad, como cambios patológicos en la integridad funcional del cerebro independientes de la edad. Se ha descubierto que el sueño REM es un índice fisiológico del grado de deterioro intelectual. Se han observado correlaciones significativas entre el sueño REM y el funcionamiento cognitivo medido por test en pacientes con síndrome orgánico cerebral o retraso mental, así como en individuos normales de edad avanzada. La cantidad de sueño de fase 1 o somnolencia parece aumentar progresivamente a medida que se avanza en la edad. Los niños pequeños permanecen el 2% de su sueño nocturno en esa fase, cantidad que aumenta hasta más del 6% en personas mayores y por encima del 8% en ancianos. Existen pocas coincidencias entre los estudios que comparan los porcentajes de las fases del sueño en sujetos de control y en insomnes. En dos estudios, los individuos que dormían poco tenían un porcentaje menos de sueño REM que los controles aunque presentaban el mismo número de periodos REM. En otro estudio, los insomnes tenían un porcentaje más alto de sueño de fase 4 que los sujetos de control, mientras que en otros tres estudios tenían porcentajes más bajos. Por último, se observa que los insomnes y los individuos normales tienen porcentajes similares en las fases del sueño. Aunque el porcentaje de sueño REM    no difería significativamente entre los dos grupos, los insomnes mostraban una mayor variabilidad de una noche a otra en esta fase del sueño. Dos estudios analizaron la relación entre los insomnes y los normales utilizando la técnica multivariada de análisis discriminativo que evalúa múltiples variables. Ambos estudios consiguieron clarificar correctamente a los insomnes  y a los normales, incluyendo medidas de la eficacia del sueño y de las fases del sueño. En cuanto a las fases del sueño, en los dos estudios se observó que solo las variables relacionadas con la fase REM eran útiles en la discriminación entre los dos grupos. En uno de los estudios, eran útiles en la discriminación entre los dos grupos. En uno de los estudios, los insomnes se diferenciaban de los sujetos normales por tener menos minutos en total pero, sin embargo, un mayor porcentaje de sueño REM. En el otro estudio el sueño de los insomnes se caracterizaba por tener la fase REM mas fragmentada y por aparecer en mayor proporción al principio de la noche.   (Información extraída de Evaluación y tratamiento del insomnio / Anthony Kales, M. D., Joyce D. Kales, M. D., 1991)  

Aunque la necesidad de dormir presenta grandes variaciones, se sabe poco sobre la cantidad óptica real del sueño. Cuando se permite dormir a las personas todo lo que quieran, la mayoría desea unas 8 horas de sueño cada noche, pero se observa que algunos solo duermen unas pocas horas por noche y otros insisten en que necesitan más de 9 horas. Los estudios de privación del sueño y los resultados abstenidos tras alterar la duración del sueño han contribuido a conocer las necesidades del sueño. La mejor valoración de la necesidad del sueño, no obstante, se tiene a partir de encuestas que indican las horas de sueño que una persona considera ideales y las que realmente duermen y a partir de la correlación entre esos datos y el estado general de salud. Relación entre cantidad y calidad de sueño La mayoría de las personas no duermen todo lo que quisieran. De una encuesta realizada en 1979 de 1550 adultos entrevistados por la Organización  Gallup casi 2/3 declaraban que dormían menos de 8 horas cada noche, pero solo el 38% consideraba esa cantidad como la ideal. Del mismo modo, la mitad de los encuestados consideraban ideales 8-8,5 horas de sueño, aunque solo el 26% reconocía dormir esa cantidad. La mayoría de los sujetos afirmaban que dormían menos de 8 horas cada noche, aunque suele considerarse que lo ideal es dormir 8 horas. La encuesta Gallup indicaba también entre las mujeres el hecho de trabajar la jornada completa parecía influir en las horas de sueño obtenidas, pues dichas mujeres dormían menos que las que trabajaban media jornada. Las condiciones de trabajo constituían también un factor que afectaba la percepción de la necesidad de dormir y las horas de sueño obtenidas. Duración del sueño y estado de salud Una serie de encuestas a gran escala han valorado la relación de la duración del sueño con el estado de salud y con el índice de mortalidad. Cuatro de estos estudios fueron realizados en el Condado de Alameda por el Human Population Laboratory entre 1965 y 1974 a fin de cuantificar el concepto de salud de la OMS. El primero de estos estudios analizó la relación entre los hábitos de salud más comunes y el estado de salud. Los tres estudios siguientes consideraron la relación entre los hábitos de salud y el índice de mortalidad. Otro grupo de estudios se basó en datos sobre la duración del sueño, la utilización de pastillas para dormir y la mortalidad. Estos datos fueron obtenidos por la American Cancer Society en el curso de un estudio epidemiológico de más de 1 millón de americanos en el cual se efectuó un seguimiento anual de los sujetos en términos del índice de mortalidad y bianual para informaciones complementarias. El primero de los estudios del Condado de Alameda fue llevado a cabo por Belloc y Breslow como parte de un estudio general sobre la relación entre estado de salud física y hábitos de salud. Tras examinar a cerca de 7000 personas, encontraron que la cantidad de sueño que con mayor frecuencia se asociaba a un buen estado de salud era de 7-8 horas. La mayoría de los entrevistados declaraban esas horas, con resultados similares en varones y mujeres. Lo que consideraban que normalmente dormían 9 horas o más tenían peor salud que la media y los que dormían menos de 6 horas eran los que presentaban un peor estado de salud. Belloc y Brelow determinaron otros cinco hábitos de salud: comidas regulares, peso cercano a la media, actividad física, abstención de fumar y consumo moderado de bebidas alcohólicas. Aunque cada uno de estos hábitos de salud estaba relacionado positivamente con la salud, las diferencias entre los índices de mortalidad asociados a hábitos de salud concretos fueron, por lo general, bajas. (Información extraída de Evaluación y tratamiento del insomnio / Anthony Kales, M. D., Joyce D. Kales, M. D., 1991)

El sueño no es un fenómeno azaroso. Un adulto normal inicial el sueño por fases no REM. Desde un estado inicial de adormecimiento, que precede al inicio del sueño, el sujeto primero entra en una fase 1, y progresivamente pasa a la fase 2, fase 3 y fase 4. La fase 1 es un estadio breve de transición que sirve de puente entre la vigilia y el sueño y que dura tan solo 5 minutos. Se trata de un sueño muy ligero y tiene un bajo umbral de despertar. La fase 2 del sueño, está presente entre 10 y 20 minutos durante el ciclo inicial, se considera verdadero e inequívoco sueño fisiológico, puesto que corresponde a la experiencia fenomenológica del inicio del sueño. Las fases 3 y 4 reciben también el nombre de “sueño delta” o “sueño de ondas lentas” y son los estadios más profundos del sueño. Por lo tanto, durante esa fase el umbral de despertar es más alto y puede durar entre 20 y 40 minutos en el primer ciclo del sueño. A esta secuencia inicial le sigue un retorno del estadio 4 al estadio 3 y luego al estadio 2, que lleva a la primera fase REM. El primer episodio de sueño REM se produce entre 70 y 90 minutos después del inicio del sueño y generalmente es de corta duración (5-15 minutos). Por término medio, se producen cuatro o cinco episodios de fase REM de duración creciente a lo largo de toda la noche. La duración de los ciclos no REM-REM es aproximadamente de 90 minutos pero pueden oscilar entre 70 y 120 minutos. El sueño delta o de ondas lentas es predominante en el primer tercio de la noche, mientras que la proporción del sueño REM es mucho mayor en el último tercio de la noche. Sea la hora de acostarse las 9, las 11 o la 1, un típico sueño nocturno empieza por un periodo de sueño profundo seguido por un periodo de sueño REM. Si la hora de acostarse se desplaza hacia la madrugada, la fase REM puede aparecer antes de lo habitual, a consecuencia de lo cual el sueño delta puede resultar retrasado y reducido. Durante la juventud, aproximadamente un 75% del tempo del sueño transcurre en fases no REM y un 25% en REM.  La fase 1 constituye únicamente el 5% del tiempo o total del sueño, mientras que la fase 2 dura alrededor los 50% de la noche y el sueño profundo (Fases 3-4) un 20%. Varios cambios fenomenológicos, conductuales y psicológicos acompañan la transición  de la vigilia al sueño y el paso del sueño no REM al sueño REM. La experiencia subjetiva de dormirse no es igual para quienes duermen bien que para los que tiene un sueño de mala calidad. Por ejemplo, en los insomnes la actividad cognitiva puede persistir incluso después del inicio del sueño. Los insomnes dicen haber estado despiertos cuando su registro de EEG inicia fase 1 o incluso fase 2 del sueño. Es frecuente que se produzca amnesia de lo ocurrido justo en el momento anterior al inicio del sueño o de los despertares nocturnos. Este fenómeno puede explicar por qué resulta difícil recordar el momento exacto del inicio del sueño o una llamada telefónica a mitad de la noche. La capacidad de reacción conductual al entorno disminuye gradualmente a medida que el sueño se hace más inminente. Puesto que el inicio del sueño es un proceso más gradual que dicotómico puede persistir cierto nivel de reactividad incluso en las fases 1 y 2 del sueño. La sensibilidad al entorno también está influenciada por lo significativo que sea el estimulo. Las personas que viven cerca del aeropuerto pueden aprender a ignorar el ruido de los aviones mientras continúan respondiendo al llanto de un niño durante la noche, lo cual sugiere que los principios de discriminación de estímulos permanecen operativos incluso cuando dormimos. Las funciones fisiológicas tales como la frecuencia cardiaca y respiratorio reducen su ritmo desde el estado de vigilia a las fases no REM del sueño. La presión sanguínea y el consumo de oxigeno también se reducen. Sin embargo, durante el sueño REM se produce un aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria (muchas veces por encima de los niveles basales) y éstas se hacen más irregulares. Se asocian incrementos transitorios de la presión sanguínea a los episodios físicos de REM. En hombres con una función eréctil normal se producen tumescencias peneanas en cada episodio de REM y en las mujeres se produce un aumento del riesgo sanguíneo en la vagina. Durante el sueño REM desaparece la termorregulación; es decir, ni se tiembla ni se suda. A excepción de las contracciones esporádicas, la musculatura está básicamente paralizada. El diafragma también se encuentra activo para preservar la respiración.   (Información extraída de Insomnio: asistencia y tratamiento psicológico / Charles M. Morín, 1998)

Antes de empezar con un tratamiento del comportamiento para el insomnio persistente es deseable que el paciente deje la medicación somnífera. Es difícil hacer un seguimiento del progreso conseguido con el tratamiento en aquellos individuos que alteran su sueño mediante drogas. Por otro lado, todos los investigadores pueden relatar casos que han conocido, en los cuales la simple supresión de hipnóticos fue suficiente para eliminar los trastornos del sueño de una persona. Algunos pacientes están deseando desembarazarse de esta influencia externa. Otros se mostrarán reticentes a hacerlo o incluso se negarán en redondo. Dado que está claro que las medicaciones somníferas pueden de hecho causar insomnio y alterar las pautas de sueño, además de dar lugar a diferentes efectos secundarios, es del máximo interés para el paciente dejar las medicaciones para el sueño tomadas de forma regular y a largo plazo. La mayoría de los terapeutas del comportamiento no son médicos y por lo tanto no están preparados para adoptar esa decisión. Si el paciente ha estado tomando píldoras somníferas solamente de forma ocasional no deberían producirse consecuencias médicas por la eliminación de la droga. El médico debe planificar y supervisar un programa de retirada gradual. En muchos casos, la medicación somnífera solamente perpetúa el problema que pretendía aliviar. Se debería de avisar a los pacientes que durante el proceso de supresión es probable que experimenten insomnio de rebote transitorio durante varias semanas. No se quiere que se provoque su rápida vuelta a las drogas. Después de darles información completa sobre las drogas, debe de pedirse a los pacientes que concierten una entrevista para ver al médico que les recetó las píldoras. Los síntomas de la supresión varían en función de la dosis y del periodo de tiempo durante el cual se hayan usado las drogas. La educación previa sobre esto debería ayudar a la persona a ser firme cuando está dejando las drogas. Este proceso puede durar hasta cuatro semanas ya que mucha de estas drogas es de larga vida. Sin embargo, para la mayoría de los individuos 2 o 3 semanas suponen un tiempo suficiente. Con las drogas de corta vida, los síntomas de la supresión aparecen normalmente de inmediato, mientras que con las drogas de una vida más larga, como las benzodiacepinas puede ser que los problemas no aparezcan hasta pasados una semana. El médico debe plantearse un calendario de reducción regular y gradual de las drogas, disminuyéndose la cantidad a ingerir una o dos veces por semana. Durante este periodo el médico y el terapeuta deberán tener una buena dosis de paciencia y prestar un gran apoyo, y deberán recordar al paciente que está emprendiendo un proceso saludable que finalmente mejorará su sueño. Puede resultar útil discutir sobre las ventajas que el paciente obtendrá de unos sentimientos adquiridos de auto-eficacia. Estos comentarios sobre el abandono de la medicación para el sueño también son aplicables a la eliminación del alcohol como ayuda para dormir, siempre  y cuando la persona no sea alcohólica. En este último caso, puede ser necesario remitir al paciente a Alcohólicos Anónimos u otro programa de tratamiento de dependencias toxicas. Kirlim-Gray, Eagleston, Thoresen y Zarcone (1985) han publicado uno de los pocos informes empíricos sobre la supresión de la medicación para el sueño. Introdujeron a 6 mujeres dependientes de drogas en un programa de consulta individual breve que incluía estructura, apoyo y educación sanitaria. Otras 6 mujeres recibieron una terapia de grupo más extensa sobre cómo hacer frente a la tensión que les enseñó técnicas de relajación y cognitivas. Esta mujeres habían usado drogas o alcohol para inducir el sueño durante un periodo medio de 10 años, la mayoría de ellas durante siete noches a la semana. Después de estabilizar el uso de drogas, se redujo el consumo a un ritmo de una dosis clínica cada 1 o 2 semanas. Las mujeres del programa de consulta individual recibieron una media de 2 horas de orientación de grupo y 3 horas de contacto individualizado; aquellas que estaban aprendiendo a dominar los estados de tensión recibieron 24 horas de tratamiento de grupo. Las 12 mujeres consiguieron dejar totalmente la medicación para el sueño en un periodo de tiempo medio de 6,5 semanas. El sueño sin medicación no deterioró sino que mejoró ligeramente algunas medidas de EEG. Las que aprendieron a dominar los estados de tensión hicieron mayores progresos que las de consulta individualizada. Después de un periodo de seguimiento de 6 meses, ninguna de las mujeres había vuelto al uso de hipnótico cotidiano. La mitad estuvieron usando medicación no más de 2 veces al mes y la otra mitad de 1 a 4 veces por semana. Estos investigadores recomiendan los siguientes elementos clave para un programa de supresión de la medicación para el sueño: Un plan escrito del calendario de supresión Información sobre higiene del sueño para estimular un mejor sueño durante ese periodo Entrevistas y llamadas de teléfono breves y regulares para mantener la responsabilidad del paciente sobre la reducción de la medicación y para comprobar sus progresos Estimulo y apoyo firmes del profesional Control cotidiano de los diarios del sueño y del uso de la medicación El paciente dejaría de consumir drogas en un periodo de 2 a 4 semanas, incluso antes de empezar el diario del sueño en el momento inicial del tratamiento. A pesar de que la persona afectada puede estar impaciente por empezar la terapia, es sensato insistir en la idea de que el insomnio es un problema antiguo y que tampoco será tan duro esperar unas pocas semanas más antes de sentir alivio.   (Información extraída de Tratamiento del comportamiento contra el insomnio persistente Patricia Lacks, 1993)  

Algunos investigadores creen que el despertar de los insomnes es un despertar emocional, resultado de un estilo de personalidad perfeccionista ansiosa. Frecuentemente, el insomne es una persona propensa tanto a interiorizar las reacciones ante los acontecimientos de una vida tensa como a somatizar los conflictos no resueltos. Estas respuestas inadecuadas conducen a un estado emocional elevado y al despertar psicológico concomitante. Además de tener menos mecanismos de adaptación a la tensión, hay alguna prueba de que la gente que duerme mal puede experimentar un aumento de la tensión natura en el año en que comienzan los trastornos de su sueño (Healy y otros, 1981). Los defensores de esta teoría causal podrían también recomendar técnicas de reducción de ansiedad, así como aprendizaje del control de la tensión y la reestructuración cognitiva. Aunque la medida mas frecuentemente utilizada ha sido el Inventario de Personalidad Multifásica de Minnesota (IPMM) también se ha aplicado a las personas que duermen mal una amplia serie de otros test de personalidad. Los resultados de estos estudios han sido consistentes. En contraste con aquellos que no tienen problemas con el sueño, los insomnes muestras más psicopatologías. Por ejemplo, Levin, Bertelson y Lacks (1984) encontraron que el 53% de los perfiles resultantes del IPMM en personas insomnes tenían por lo menos una escala clínica con una puntuación T igual o por encima de 70, en comparación con un grupo de personas que duermen bien, donde solo el 16% tenía puntuaciones IPMM elevadas. Sin embargo, por lo general, las puntuaciones IPMM de insomnio no eran muy elevadas. En un conjunto de 9 escalas IPMM, las personas que padecían un insomnio leve puntuaron por término medio 57,9, las que padecían insomnio importante puntuaron 60,0 y las personas que dormían bien arrojaron resultados de 53,0 La investigación basada en test de personalidad en personas insomnes muestra un cuadro clínico de individuos introvertidos, preocupados e inhibidos con un ligero nivel de depresión. En esencia, ese modelo refleja características significativamente patológicas, neurosis, anti sociabilidad, síntomas somáticos e infelicidad. El mismo modelo surge en muchos muestreos y no parece estar relacionado con el grado de cronicidad o con la gravedad del insomnio. Los trastornos del sueño durante cierto tiempo hacen que disminuya el sentimiento de una persona sobre su propia aptitud o confianza en su capacidad para afrontar los problemas. Esta actitud negativa respecto a uno mismo puede en este caso conducir a sentimientos depresivos que no hacen sino aumentar el problema de insomnio y llevan a una espiral descendente de menos sueño y peor estado de ánimo. La falta de sueño, como toda situación de tensión, debería remitir con la mejoría de éste. Si se trata de aspectos etiológicos del insomnio, estos factores deberían quedar inalterados en una mejoría del sueño (Hauri, 1979). En un experimento realizado en el Laboratorio de Hauri, de un total de 30 personas que sufrían insomnio tratadas con diversas formas de bio-retroalimentación, 12 mostraron mejoría contrastada mediante un EEG. Un año después de iniciado el tratamiento, estas 12 personas habían disminuido de forma importante sus niveles de depresión y hostilidad, pero no los de ansiedad. Hauri interpreta estos descubrimientos en el sentido de que la depresión y el sentimiento de hostilidad eran consecuencia del mal sueño y sin embargo, la ansiedad era probablemente más bien un factor etiológico. Tanto las personas que recibieron un tratamiento pero no mejoraron, como aquellas que no recibieron tratamiento, mostraron por lo general un empeoramiento en estos tres factores.   (Información extraída de Tratamiento del comportamiento contra el insomnio persistente Patricia Lacks, 1993)  

Las personas necesitan la cantidad de sueño que les permita estar bien despiertas, alertas y con energía a lo largo del día. Sin embargo, algunas personas se encuentran tan adormiladas durante el día que se quedan dormidas inadvertidamente, incluso cuando están activas o cuando muy pocas personas se quedan dormidas. La persona que está siempre con sueño puede experimentar también micro sueños o breves lapsos difíciles de percibir. Este tipo de reacción puede hacer a una persona propensa a los accidentes y tal vez incluso peligrosa cuando conduce, vuela o maneja determinadas máquinas. Las personas que se sienten adormecidas, durante el día hasta el punto de quedarse dormidas fácilmente, o bien tienen algún problema que les impide dormir adecuadamente durante la noche o bien tienen algún proceso patológico que les lleva a la somnolencia constantemente (Dement, 1983) Si bien existen muchos más casos entre la población de DIMS que de DOES, los últimos suponen una proporción mayor que los primeros de los casos que se ven en los centros dedicados a los trastornos de sueño. Dado que muchos del subtipo de DOES son graves y peligrosos para la vida, y al mismo tiempo requieren de una polisomnografía complicada para su diagnóstico, las personas que se quejan de adormecimiento excesivo durante el día deberían dirigirse a un centro especializado en trastornos del sueño. Los DOES se asocian más frecuentemente con trastornos de las funciones psicológicas y médicas. Una de las técnicas más importantes para determinar si la somnolencia ha llegado a niveles patológicos es la Prueba de Latencia de Sueño Múltiple. Se da a los individuos entre 4 y 6 oportunidades durante el día de dormir una siesta en el laboratorio del sueño mientras se les somete a una polisomnografia. Aquellas personas que se quejan de excesiva somnolencia durante el día se quedarán dormidas rápidamente (con una media de menos de 5 minutos) en todas estas ocasiones con independencia de la hora del día en que se encuentren. Las personas que duermen bien y están descansadas tardan entre 12 y 15 minutos o más, en quedarse dormidas cuando  tienen la oportunidad de echar una siesta durante el día. También se puede pedir a los pacientes que puntúen de 1 al 7 durante el día su nivel de estado de alerta en la Escala del Sueño Stanford. Existen múltiples causas de los DOES, algunas de las cuales son las mismas que las correspondientes a la categoría de los DIMS. Los subtipos que son aplicables tanto a los DIMS como a los DOES son los que están asociados a factores fisicopsicologicos, trastornos psiquiátricos, consumo de drogas y alcohol, trastornos respiratorios, inducidos por el sueño, mioclonia nocturna y piernas inquietas, otras situaciones medicas toxicas y medioambientales, así como las anormalidades no objetivas del sueño. El factor diferenciador fundamental es que la queja principal sea de sueño perturbado o de excesiva somnolencia durante el día. Hay tres subtipos que corresponden a los DOES: la hipersomnolencia del SNC idiopática, los DOES asociados  a otros síntomas de DOES y la narcolepsia. Los comentarios que se hacen a continuación sobre la narcolepsia se apoyan en gran medida en la descripción de William Orr proporciona en Hauri (1982). La narcolepsia es un trastorno grave que se caracteriza por pautas REM anormales, cataplexia, parálisis en el sueño y alucinaciones hipnagógicas. En el laboratorio del sueño, el neuroléptico muestra periodos REM tempranos dentro de los 15 primeros minutos de sueño. La cataplexia es una pérdida breve, repentina, del tono muscular esquelético que se presenta a menudo después de que el individuo ha tenido una reacción emocional como risa, enfado o excitación. El narcoléptico permanece consciente durante el episodio, lo que diferencia este fenómeno de un ataque. Alrededor del 60% de los narcolépticos experimentan cataplexias. La parálisis del sueño es la incapacidad total de mover los músculos en el momento de quedar dormido o de despertar. Si bien algunos individuos normales pueden experimentar este fenómeno al despertarse, la parálisis del sueño al dormirse es mucho más indicativa de narcolepsia. Las alucinaciones hipnagógicas consisten  en experiencias parecidas a los sueños muy vivas que tienen lugar en el momento en el que comienza el sueño. Por lo general, los neurolépticos comienzan a sufrir periodos de somnolencia excesiva durante el día cuando tienen poco más de 10 o 20 años. La historia familiar es un factor que contribuye significativamente, afectando este síndrome por igual a hombres y mujeres. (Información extraída de Tratamiento del comportamiento contra el insomnio persistente Patricia Lacks, 1993)