Trastorno Disociativo

No todas las niñas abusadas tienen la capacidad de alterar la realidad a través de la disociación, e incluso las que tienen esta habilidad no pueden depender de ella todo el tiempo. Cuando es imposible evitar la realidad del abuso, la niña debe construir algún tipo de sistema de significado que lo justifique. Inevitablemente, la niña llega a la conclusión de que el motivo es su maldad innata. La niña se convence de esta explicación muy pronto y se aferra a ella desesperadamente porque le permite conservar un sentido del significado, de la esperanza y del poder. Si es mala, entones sus padres son buenos. Si es mala, entonces puede intentar ser buena. Si de alguna manera se ha buscado ese destino, entonces de alguna manera tiene el poder de cambiarlo. Culparse a uno mismo es congruente con las formas normales de pensamientos de los primeros años de infancia en lo que el yo es tomado como punto de referencia para todos los acontecimientos. Es congruente con los procesos de pensamiento de las personas traumatizadas de cualquier edad, que buscan faltas en su propio comportamiento con la intención de encontrar un sentido a lo ocurrido. Sin embargo, en un entorno de abuso crónico ni el tiempo ni la experiencia proporcionan ningún correctivo a esta tendencia a culparse a uno mismo, sino que mas bien se refuerza continuamente. El sentido de la maldad interna de la niña abusada puede verse directamente confirmado por la tendencia de los padres a encontrar un chivo expiatorio. Con frecuencia las supervivientes describen haber sido culpadas no solo de la violencia de sus padres o de su conducta sexual, sino también de otras muchas desgracias familiares. Las leyendas familiares pueden incluir historias del daño que causó la niña por haber nacido, o la deshonra a la que parece estar destinada. Una superviviente describe el papel de chivo expiatorio que desempeñó: “Me pusieron el nombre de mi madre. Ella se tuvo que casar porque estaba embarazada de mí. Huyó de casa cuando yo tenia dos años. Me rieron los padres de mi padre. Nunca vi una foto suya, pero me decían que me parecía a ella, y que seguramente acabaría siendo una zorra como ella. Cuando mi padre empezó a violarme me dijo: llevas mucho tiempo pidiendo esto y ahora lo vas a tener”. Los sentimientos de ira y fantasías de venganza asesina son respuestas normales a los tratos abusivos. Al igual que los adultos abusados, los niños son irascibles y en ocasiones agresivos. A menudo carecen de las habilidades verbales y sociales para resolver el conflicto y manejan los problemas con la expectativa de un ataque hostil. Las predecibles dificultades de la niña abusada para modular su ira no hacen mas que reafirmar la idea de que posee una maldad innata. Cada encuentro hostil la convence de que realmente es una persona odiosa. Esa condena de sí misma se hace aun mas grave cuando, como ocurre con frecuencia, tiende a dirigir su ira lejos de su peligroso origen y a descargarla injustamente en aquellos que no la provocaron. La participación en una actividad sexual prohibida también confirma la sensación de maldad de la niña maltratada. Cualquier gratificación que la niña es capaz de sacar de la situación de explotación se convierte en su mente en la prueba de que fue ella la instigadora y la responsable del abuso. Si alguna vez experimentó placer sexual, disfrutó de la especial atención que le prestó el abusador, negoció sus favores o utilizó la relación sexual para obtener privilegios, estos pecados son utilizados como prueba de su maldad innata. La sensación de maldad interior de la niña abusada se ve consolidada por su forzosa complicidad en crímenes hacia otros. Las niñas se resisten a convertirse en cómplices e incluso pueden llegan a elaboradas negociaciones con sus abusadores, sacrificándose ellas mismas para proteger a los demás. Estas negociaciones fracasan invariablemente, porque ninguna niña tiene el poder o la capacidad de desempeñar el papel de un adulto. En algún punto, la niña puede inventar una forma de escapar de su abusador, sabiendo que este encontrará otra víctima. Puede mantenerse callada cuando es testigo del abuso hacia otro niño o incluso puede verse forzada a participar en la victimización de otros niños. En la explotación sexual organizada, la iniciación completa en el culto exige la participación de otros en el abuso. Con frecuencia los supervivientes se describen a sí mismos como seres fuera de las relaciones humanas normales, como criaturas sobrenaturales o formas de vida no humanas. Se consideran brujas, vampiros, zorras, perros, ratas o serpientes. Algunos utilizan una imaginería de excrementos o suciedad para descubrir su sentido interior del yo. Al desarrollar una identidad contaminada y estigmatizada, la victima infantil coge el mal del abusador y se lo mete dentro y de esa manera preserva sus vínculos primarios con sus padres. Como su sentido interior de maldad está preservando una relación, la victima no prescinde de él con facilidad ni siquiera después de que hayan acabado los abusos. De hecho, se convierte en una parte estable de la estructura de su personalidad. Los trabajadores sociales que actúan en estos casos deben convencer a las victimas infantiles de que la culpa no es suya, pero las niñas se niegan a que se les absuelva de su culpa. De forma parecida las supervivientes adultas que han escapado de situaciones de abuso siguen despreciándose y asumiendo la culpa y la vergüenza de sus abusadores. El profundo sentido de maldad interior se convierte en el núcleo alrededor del cual se forma la identidad de la niña absuelta y eso persisten hacia la vida adulta. Si la niña abusada es capaz de rescatar una identidad mas positiva, a menudo llega hasta el extremo de la autoinmolación. En ocasiones, las niñas maltratadas interpretan que han sido victimas por una especie de propósito divino. Abrazan la identidad del santo elegido para el martirio como una forma de conservar un sentido del valor. Esas identidades contradictorias, un yo degradado

La característica definitoria de un trastorno de identidad disociativo es la presencia de dos o mas estados de personalidad distintos o una experiencia de posesión (Criterio A). Sin embargo, la manifestación o no de estos estados de personalidad varía en función de la motivación psicológica, el nivel actual de estrés, la cultura, los conflictos internos y dinámicos y la tolerancia emocional. Puede haber periodos continuos de interrupción de la identidad en el contexto de presiones psicosociales graves y/o prolongadas. En muchos casos de trastorno de identidad disociativo en forma de posesión y en una pequeña proporción de casos sin manifestación de posesión son muy evidentes las manifestaciones de las identidades alternativas. Durante largos periodos de tiempo, la mayoría de los individuos con trastorno de identidad disociativo sin manifestaciones de posesión no muestran abiertamente la discontinuidad de su identidad y solo una pequeña minoría presenta una alternancia clínicamente observable entre las identidades. Cuando no se observan directamente los estados de personalidad alternativa, el trastorno puede ser identificado por dos grupos de síntomas: 1) las alteraciones repentinas o la discontinuidad sobre el sentido del yo y el sentido de la entidad (Criterio A), y 2) las amnesias disociativas recurrentes (Criterio B). Los síntomas del Criterio A están relacionados con las interrupciones en la experiencia que pueden afectar a cualquiera de los aspectos del funcionamiento de un individuo. Los individuos con trastorno de identidad disociativo pueden referir la sensación de que, de repente, se han convertido en observadores despersonalizados de su “propio” discurso y acciones, y que pueden sentirse impotentes para detenerlos (sentido del yo). Tales individuos también pueden informar sobre la percepción de voces (p. ej., la voz de un niño, el llanto, la voz de un ser espiritual). En algunos casos, las voces se experimentan como múltiples, desconcertantes e independientes de pensamiento y sobre ellos el individuo no tiene ningún control. Las emociones fuertes, los impulsos e incluso el habla u otras acciones pueden surgir de repente, sin un sentido de control o de pertenencia personal (sentido de entidad). Estas emociones e impulsos son con frecuencia comunicadas como egodistónicas y desconcertantes. Las actitudes, la perspectiva y las preferencias personales (p.ej., acerca de la comida, las actividades, el vestido) pueden cambiar de repente y después pueden cambiar nuevamente. Los individuos pueden referir que sienten sus cuerpos diferentes (p. ej., como un niño pequeño, como del género opuesto, enorme y musculado). Las alteraciones en el sentido del yo y la pérdida de identidad personal pueden estar acompañadas por la sensación de que estas actividades, emociones y comportamientos, incluso el propio cuerpo, “no son míos y/o no están bajo mi control”. Aunque la mayoría de los síntomas del Criterio A son subjetivos, muchas de estas interrupciones bruscas del habla, del efecto y de la conducta pueden ser observadas por la familia, los amigos o el clínico. La amnesia disociativa de las personas con trastorno de identidad disociativo se manifiesta de tres formas principales: 1) como lagunas en la memoria remota de los acontecimientos vitales personales (p. ej., periodos de la niñez o de la adolescencia, algunos eventos importantes de la vida, como la muerte de un abuelo, casarse, dar a luz), 2) como lapsos de memoria reciente (p. ej., de lo que sucedió hoy, de habilidades tales como la forma de trabajar, usar un ordenador, leer, conducir), y 3) el descubrimiento de una evidencia de sus acciones diarias y de las tareas que no recuerdan haber realizado (p. ej., la búsqueda de objetos inexplicables en sus bolsas de la compra o entre sus posesiones, encontrar escritos o dibujos desconcertantes que parecen haber realizado, descubrir lesiones, “regresar” justo en el momento de la realización de una acción). Las fugas disociativas, en las que la persona experimenta viajes disociativos son frecuentes. Por lo tanto, las personas con trastorno de identidad disociativo experimentan viajes disociativos pueden comunicar que, de repente, se han encontrado en la playa, en el trabajo, en un club nocturno o en algún lugar del hogar, sin acordarse de cómo llegaron allí. La amnesia en los individuos con trastorno de identidad disociativo no se limita a los acontecimientos estresantes o traumáticos, si no que estas personas a menudo tampoco pueden recordar los acontecimientos diarios. Los individuos con trastorno de identidad disociativo varían en su conciencia y actitud hacia sus amnesias. Es frecuente en estos individuos que minimicen sus síntomas amnésicos. Algunos de sus comportamientos amnésicos pueden ser evidentes para los demás, como cuando estas personas no recuerdan algo que los demás habían presenciado que había hecho o dicho, cuando no pueden recordar su propio nombre o cuando no reconocen a su cónyuge, a sus hijos o los amigos cercanos. Las identidades en forma de posesión en el trastorno de identidad disociativo normalmente se manifiestan como conductas en que parece que un “espíritu”, un ser sobrenatural o una persona ajena ha tomado el control, de tal manera que la persona comienza a hablar o actuar de una manera muy diferente. Por ejemplo, el comportamiento de un individuo puede semejar que su identidad ha sido sustituida por el “fantasma” de una niña que se suicidó en la misma comunidad años atrás, hablando y actuando como si todavía estuviera viva. O una persona puede ser “suplantada” por un demonio o una divinidad, lo que origina un deterioro profundo, y éstos pueden exigir que el individuo o un pariente sea castigado por un acto pasado, seguido de periodos más sutiles de alteración en la identidad. Sin embargo, la mayoría de los estados de posesión en el mundo son normales, por lo general forma parte de la práctica espiritual y no cumplen con los criterios para el trastorno de identidad disociativo. Los individuos con trastorno de identidad disociativo típicamente presentan comorbilidad con la depresión, la ansiedad, el abuso de sustancias, las autolesiones, las convulsiones no epilépticas u otros síntomas comunes. A menudo disimulan, o no son plenamente conscientes de las interrupciones en la consciencia, la amnesia u otros síntomas disociativos. Muchas personas con trastorno de identidad disociativo informan

Las características esenciales del trastorno de despersonalización/desrealización son episodios persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o ambas. Los episodios de despersonalización se caracterizan por una sensación de irrealidad o extrañeza o un distanciamiento de uno mismo en general, o de algunos aspectos del yo (Criterio A1). El individuo puede sentirse independiente de todo su ser (p.ej., “no soy nadie”, “no tengo nada de mi”). Él o ella puede sentirse subjetivamente separado del aspecto del yo, incluyendo los sentimientos (p.ej., baja emocionalidad “sé que tengo sentimientos, pero no puedo sentirlos”), los pensamientos (p.ej., “mis pensamientos no parecen míos”, “tengo la cabeza llena de algodón”), partes del cuerpo o todo el cuerpo, o sensaciones (p. ej., el acto, la propiocepción, el hambre, la sed, la libido). También puede haber una disminución en el sentido de la entidad. La experiencia de la despersonalización a veces puede ser de un yo escindido, con una parte de observador y otra de participante, conocida como una “experiencia fuera del cuerpo” cuando se da en su forma más extrema. El síntoma unitario de “despersonalización” se compone de varios factores: experiencias corporales anómalas, entumecimiento físico o emocional y distorsiones temporales con memoria subjetiva anómala. Los episodios de desrealización se caracterizan por una sensación de irrealidad o distanciamiento o de no estar familiarizado con el mundo, ya sean individuos, objetos inanimados o todos los alrededores (Criterio A2). El individuo puede sentirse como si él o ella estuviese en una niebla, un sueño o una burbuja, o como si existiese un velo o una pared de cristal entre el individuo y el mundo que le rodea. El entorno puede verse como artificial, sin color o sin vida. La desrealización está acompañada normalmente por distorsiones visuales subjetivas, tales como visión borrosa, agudeza visual aumentada, campo visual ampliado o reducido, bidimensionalidad o planitud, exageración de la tridimensionalidad, alteraciones en la distancia o tamaño de los objetos. También pueden ocurrir distorsiones auditivas, silenciándose o acentuándose las voces o los sonidos. Además, el criterio C requiere la presencia de un malestar clínicamente significativo o un deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento y los Criterios D y E describen diagnósticos excluyentes. Los individuos con trastorno de despersonalización/desrealización pueden tener dificultades para describir sus síntomas y pueden pensar que están “locos” o “volviéndose locos”. Otra experiencia frecuente es el temor a un daño cerebral irreversible. Un síntoma común asociado es una alteración subjetiva del sentido del tiempo, así como una dificultad subjetiva para recordar vívidamente las memorias del pasado y para ser dueño de las mismas, tanto personal como emocionalmente. Los síntomas somáticos tenues, como la saturación de la cabeza, el hormigueo o la sensación de desmayo, no son infrecuentes. Las personas pueden sufrir una preocupación obsesiva y una rumiación marcada. También son características asociadas frecuentes diversos grados de ansiedad y depresión. Se ha observado que las personas con este trastorno tienden a tener una hiporreactividad fisiológica a los estímulos emocionales. Sustratos neuronales de interés son el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, el lóbulo parietal inferior y los circuitos de la corteza prefrontal-límbica. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

La característica definitoria de la amnesia disociativa es una incapacidad para recordar información importante autobiográfico que: 1) debe almacenarse con éxito en la memoria, y 2) normalmente será recordada fácilmente (Criterio A). La amnesia disociativa se diferencia de la amnesia permanente debido al daño neurobiológico o la toxicidad que impiden el almacenamiento de memoria o la recuperación, ya que siempre es potencialmente reversible porque la memoria ha sido almacenada con éxito. La amnesia localizada es la incapacidad de recordar hechos durante un periodo restringido de tiempo y constituye la forma más común de amnesia disociativa. La amnesia localizada puede ser más amplia que la amnesia para un solo evento traumático (p.ej., meses o años de abuso durante la infancia o una guerra intensa). En la amnesia selectiva, el individuo puede recordar algunos, pero no todos, los eventos durante un periodo de tiempo. Por lo tanto, el individuo puede recordar parte de un evento traumático, pero no otras partes. Algunas personas informan de ambas amnesias, localizada y selectiva. La amnesia generalizada es la pérdida total de la memoria que abarca toda la vida del individuo y es infrecuente. Los individuos con amnesia generalizada pueden olvidar su identidad personal. También pueden no recordar algunos conocimientos previos sobre el mundo (p. ej., conocimiento semántico y ya no puede acceder a sus habilitades bien aprendidas (p. ej., el conocimiento procedimental). La amnesia generalizada tiene un comienzo agudo; la perplejidad, la desorientación y la deambulación sin propósito de los individuos con amnesia generalizada llama la atención de la policía o de los servicios de urgencias psiquiátricas. La amnesia generalizada puede ser más común entre los veteranos de guerra, las victimas de agresión sexual y los individuos que experimentan conflictos o un estrés emocional extremo. Los individuos con amnesia disociativa suelen desconocer sus problemas de memoria (o solo ser conscientes parcialmente). Muchos, especialmente los que tienen amnesia localizada, reducen al mínimo la importancia de su pérdida de la memoria y pueden llegar a sentirse incomodos cuando se les enfrenta a los hechos. En la amnesia sistematizada, el individuo pierde la memoria para una categoría especifica de información (p. ej., todos los recuerdos relacionados con la propia familia, una persona en particular o el abuso sexual de la niñez). En la amnesia continua, a la persona se le olvida cada nuevo evento que ocurre desde un acontecimiento determinado hasta la actualidad. Muchos individuos con amnesia disociativa sufren una dificultad crónica en su capacidad para formar y mantener relaciones satisfactorias. Las historias de trauma, de abuso de menores y la victimización son frecuentes. Algunos individuos con amnesia disociativa informan de flashback disociativo (p.ej., la reexperimentación de los eventos traumáticos). Muchos tienen antecedentes de automutilación, de intentos de suicidio y otros comportamientos de alto riesgo. Son frecuentes los síntomas depresivos y los síntomas neurológicos funcionales, como la despersonalización, los síntomas auto hipnóticos y una elevada capacidad de sufrir hipnosis. Son frecuentes las disfunciones sexuales. Una lesión cerebral traumática leve podría preceder a la amnesia disociativa. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

El grupo de los trastornos disociativos constituye la parte de los cuadros clásicamente considerados como histéricos, en los que la sintomatología predominante se refiere a una alteración de las funciones normales de integración de la identidad, memoria o conciencia. Se han especulado con que los cuadros histéricos clásicos han disminuido en frecuencia a lo largo de los años, sobre todo en el caso de la personalidad múltiple, aunque esta afirmación es bastante difícil de confirmar, pues no hay suficientes datos disponibles y la publicación de casos depende, en ocasiones, más del interés que éstos despiertan que de su incidencia real. En todo caso, y prescindiendo de la personalidad múltiple, ninguna evidencia sugiere que haya habido una disminución en la incidencia del resto de los trastornos disociativos. En relación a la etiología de estos cuadros, se han llevado a cabo multitud de investigaciones tendentes a encontrar alguna alteración neurofisiológica implicada en su patogenia, relacionándose con el sistema reticular activador ascendente, las proyecciones talamocorticales y otras vías neurológicas. Los autores se pasan en los datos que aporta la hipnosis y el estudio de la dinámica inconsciente. Los fenómenos que ocurren en estado hipnótico, sobre todo la amnesia posterior del episodio y la posibilidad de la sugestión posthipnótica, que consiste en la realización por el sujeto de una orden recibida en el trance hipnótico y que el individuo lleva a cabo de modo automático y sin tener conocimiento del por qué de su acción, sugieren un mecanismo psicológico similar al que tiene lugar en los pacientes que padecen trastornos disociativos, aunque no sepamos en qué consiste exactamente. Por otro lado, se introduce la cuestión del grado de sugestionabilidad de cada sujeto, importante para determinar la facilidad para alcanzar estos estados y que es elevado en los pacientes histéricos. La cuestión básica planteada por los estudiosos de la dinámica inconsciente es el hecho de que determinados contenidos psíquicos, en determinadas circunstancias, escapan al control de la conciencia, a la que no pueden acceder de modo voluntario. Los síntomas histéricos se entenderían como el efecto que estos contenidos psíquicos ausentes de la conciencia pueden tener sobre ciertas operaciones de la mente consciente del paciente y sobre su funcionamiento corporal. Dilucidar si estos contenidos se hacen inconsciente por un proceso mental pasivo o por un proceso activo es importante a la hora de una terapéutica profunda del caso, no es relevante para entender el tratamiento de estos pacientes y se trata de una discusión que escapa a los objetos aquí propuestos. En cualquier caso, el proceso de separación de la conciencia de contenidos psíquicos se produce en ocasiones cuando el paciente afronta una situación que le sobrepasa por la ansiedad que le causa. Pero esta situación recae sobre un sujeto con conflictos intrapsíquicos importantes, que suelen tener patrones de personalidad neurótica, en el sentido de padecer un sufrimiento exagerado y poseer una menor cantidad de recursos para asumir los acontecimientos vitales estresantes. El fenómeno de la disociación explica tanto los trastornos disociativos como los conversivos y su diferenciación clínica es superficial, en función de la naturaleza de los contenidos psíquicos que han sido disociados. Todo lo dicho sirve para ambos trastornos. Cuadros clínicos Personalidad múltiple. Este trastorno consiste en la existencia de dos o más personalidades o estados de personalidad distintos, entendiendo por personalidad una forma sólida de percibir, relacionarse y pensar sobre el ambiente y el propio yo y que se manifiesta en un amplio margen de contextos sociales y personales importantes. Las distintas personalidades tienen memorias particulares, pautas de conducta y relaciones sociales individuales, aunque en algunos casos las memorias pueden compartirse en modo diverso. Las personalidades pueden conocerse o no entre sí, en todas las variaciones posibles. El paso de una personalidad a otra suele producirse abruptamente, con frecuencia en relación a situaciones de tensión. La personalidad múltiple es más frecuente en adultos, aunque suele iniciarse en ocasiones en la infancia. Aparece más veces en mujeres. Su curso es crónico, y su pronostico no es bueno, pues se trata del trastorno disociativo más serio, que supone mayores alteraciones de la función del yo y del proceso de identificación. Fuga psicógena. Este trastorno consiste en la realización de viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, asumiendo una nueva identidad, con incapacidad para recordar la identidad previa, pudiendo haber perplejidad o desorientación. Después de la recuperación, hay una amnesia total del episodio. Debe destacarse un trastorno mental orgánico concomitante. Suele aparecer después de un estrés psicosocial intenso, y la ingestión de alcohol en gran cantidad puede actuar como factor predisponente. La fuga suele durar poco (horas o a lo sumo días), y la recuperación es rápida, siendo poco frecuente las recaídas. Amnesia psicógena. Se trata de una incapacidad repentina para recordar informaciones personales importantes sin que exista un trastorno mental orgánico; la alteración es de un grado que no puede explicarse como un olvido ordinario. Durante el periodo amnésico, puede haber perplejidad y desorientación, desarrollando el paciente una actividad sin propósito. Cuando el periodo de tiempo para el que existe amnesia pertenece al pasado, el individuo es consciente de la alteración de su recuerdo. Es un trastorno más frecuente en adolescentes y jóvenes, sobre todo del sexo femenino. Suele aparecer tras una crisis psicosocial intensa y la amnesia termina bruscamente. La recuperación es completa y las recaídas son poco frecuentes. Trastorno por despersonalización. La sintomatología esencial de este trastorno consiste en la presencia de episodios persistentes o recurrentes de despersonalización, suficientemente graves como para causar molestias notables. La despersonalización supone una alteración de la percepción o experiencia del propio yo, en la que cambia o se pierde temporalmente el sentido habitual de la realidad. Esto se manifiesta por una sensación de distanciamiento o de ser una especie de observador exterior del propio cuerpo y de los propios procesos mentales; también por una sensación parecida a la de ser un autómata o de estar soñando. Suele haber también una alteración extraña del ambiente que rodea al individuo. El diagnostico no