Psiquiatra

¿Qué errores del sistema impiden la recuperación integral?

Prevención y psicoeducación /

En el ámbito de la salud mental, el llamado síndrome de la puerta equivocada no tiene que ver con olvidos cotidianos, sino con una realidad mucho más compleja: las dificultades que encuentran muchas personas para recibir el tratamiento adecuado cuando presentan patología dual. Hablamos de un problema estructural que afecta a miles de personas y que puede tener consecuencias importantes si no se aborda correctamente. ¿Qué es el síndrome de la puerta equivocada? El síndrome de la puerta equivocada describe la situación en la que una persona con patología dual —es decir, con un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno mental— acude a un recurso sanitario y no recibe la atención adecuada, porque es derivada de un servicio a otro sin una respuesta integral. Es como si llamara a muchas puertas… pero ninguna fuera la correcta. ¿Qué es la patología dual? La patología dual es la coexistencia de: Un trastorno por consumo de sustancias (alcohol, cannabis, cocaína, etc.) Y un trastorno psiquiátrico (depresión, ansiedad, esquizofrenia, trastorno bipolar, entre otros) Ambos problemas se influyen mutuamente, lo que hace imprescindible un enfoque conjunto y coordinado. ¿Por qué ocurre este problema? El síndrome de la puerta equivocada suele aparecer debido a la fragmentación del sistema sanitario y asistencial. Tradicionalmente: Los servicios de salud mental atienden los trastornos psiquiátricos Los centros de adicciones tratan el consumo de sustancias El problema es que muchas veces estos recursos funcionan de manera separada, lo que provoca situaciones como: “Primero deja de consumir y luego te tratamos la ansiedad” “Tu problema principal es psiquiátrico, ve a salud mental” Este enfoque puede dejar a la persona sin tratamiento adecuado durante largos periodos. Consecuencias para la persona Las personas con patología dual que atraviesan este “laberinto asistencial” pueden experimentar: Empeoramiento de los síntomas Mayor riesgo de recaídas Sensación de frustración y abandono Dificultad para adherirse al tratamiento Estigmatización En muchos casos, esta falta de coordinación retrasa la recuperación. La importancia de un enfoque integral Hoy en día, cada vez más profesionales defienden un modelo de atención basado en la integración de tratamientos, donde ambos trastornos se abordan de manera simultánea. Esto implica: Equipos multidisciplinares Coordinación entre recursos Intervenciones personalizadas Atención centrada en la persona La evidencia científica demuestra que este enfoque mejora significativamente los resultados. ¿Se está avanzando? Sí, aunque todavía queda camino por recorrer. En muchos lugares se están desarrollando: Unidades específicas de patología dual Protocolos de coordinación entre servicios Programas de formación para profesionales El objetivo es claro: que ninguna persona vuelva a sentirse en la “puerta equivocada”. Un reto para la salud mental El síndrome de la puerta equivocada nos recuerda que no basta con tener recursos, sino que estos deben estar bien conectados y adaptados a la realidad de las personas. Porque cuando alguien pide ayuda, lo último que necesita es tener que buscarla una y otra vez.

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¿Cómo clasifican Marks, Foa, De Silva y Rachman el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)?

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Diferentes autores han intentado delimitar los posibles subtipos clínicos que se pueden identificar entre los pacientes diagnosticados de TOC Clasificación de Marks (1987-1991) Existen varias formas de rituales que se pueden solapar porque algunos pacientes presentan más de un tipo de ellos. Rituales de limpieza. Se presentan más en mujeres que en hombres; vienen provocados por miedos a la suciedad e ideas de contaminación. En este caso la compulsión más común puede consistir en lavarse y ducharse varias veces o lavar durante horas los platos o la ropa con el objetivo de llevar a cabo la desinfección de todos los objetos “contaminados”. Rituales de repetición. Los rituales con números son el ejemplo principal de repetición; por ejemplo, repetir una cierta cantidad de veces un determinado número cada vez que aparezca un determinado pensamiento. Los rituales de repetición también son comunes en muchos casos de lavado o comprobación. Por ejemplo, las secuencias de lavado deben repetirse un determinado número de veces y la secuencia se reinicia si se ve interrumpida antes de terminar Rituales de comprobación. Este tipo de compulsiones sería más frecuente en hombres que en mujeres. Los pacientes pueden gastar horas comprobando que puertas, ventanas, llaves del gas o de la luz están bien cerradas antes de salir de casa por la mañana o al acostarse por la noche; o recorrer varias veces el camino realizado con su coche para asegurarse de que no han atropellado a nadie por el camino Rituales de acumulación. En estos casos los pacientes encuentran muy difícil el ser capaces de tirar cualquier cosa llegando incluso a almacenar durante décadas basuras, papeles, comida enlatada, ropa y objetos que nunca utilizan. Desprenderse de lo acumulado les provocaría un alto nivel de ansiedad y puede darse el caso de que les resulte moverse por propia casa por la cantidad de objetos inscribibles acumulados Rituales de orden. Relacionados con la compulsión a ordenar objetos de una manera determinada que puede derivar en la pérdida de una gran cantidad de tiempo impidiendo llevar a cabo tareas más productivas. Lentitud compulsiva. Se trataría de un trastorno especialmente problemático, difícil de abordar y resistente al tratamiento. Se caracteriza por la lentitud en acabar una tarea de la vida cotidiana. El paciente puede tardar horas en realizar estas actividades diarias; dicha lentitud seria consecuencia de la repetición de la secuencia total de las acciones o de sus componentes. En opinión de Marks, en alguno de estos casos no se manifiesta rituales visibles y los sujetos parecen perdidos en meditaciones y afirman que estaban llevando a cabo controles mentales. Este tipo de trastorno es más frecuente en hombres que en mujeres. La lentitud es selectiva a un tipo de tareas determinadas. Rachman (1974) denominó a este tipo de trastorno enlentecimiento obsesivo primario. Clasificación de De Silva y Rachman (1992) Distinguen diferentes manifestaciones o subtipos clínicos, que son los siguientes: Compulsiones de limpieza/lavado. La forma más común de TOC. El paciente procura evitar todo aquello que crea que puede ensuciarle o contaminarle; de no ser posible, lleva a cabo largos rituales de limpieza y desinfección. Es más frecuente en mujeres que en hombres Compulsiones de comprobación. Estos autores afirman que se presenta por igual en hombres que en mujeres. Irán asociados a obsesiones en forma de duda que les genera angustia sobre si lo han hecho bien, por lo que continúan comprobando una y otra vez. Temen que la falta de comprobación dé lugar a una catástrofe de la que serían ellos responsables. Otro tipo de compulsiones manifiestas. No habría diferencias por sexos en este subtipo. Se trataría de otras modalidades de compulsiones manifiestas, como: repeticiones reiteradas de determinadas conductas; seguir un orden muy estricto al realizar una conducta; o compulsiones de tocar; con este tipo de compulsiones manifiestas los pacientes evitarían un peligro o catástrofe, otros pacientes comentan que lo hacen para evitar la sensación de gran malestar o ansiedad que se produciría si no lo hicieran. Otra posible modalidad dentro de este subtipo serian los pacientes que acumulan o almacenan una gran cantidad de objetos inservibles, que también informan de una gran ansiedad o malestar en el caso de que tuvieran que desprenderse de lo acumulado Obsesiones no acompañadas de conducta compulsiva manifiesta. Se trataría de la presencia de pensamientos, imágenes o impulsos no acompañados de rituales. En algunos casos, estas obsesiones van seguidas de compulsiones encubiertas o rituales mentales que son muy parecidos a los rituales manifiestos puesto que el paciente sentiría una gran urgencia por llevarlos a cabo y servirían para reducir la ansiedad o el malestar (por ejemplo, contar según una secuencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión, etc.). otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que éstas estén asociadas a obsesiones; y otros presentarían rumiaciones mentales e invertirían gran cantidad de tiempo pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto. Algunos autores las obsesiones como sucesos mentales y las compulsiones como sucesos abiertos o motores. Según los autores de esta clasificación esta división es incorrecta; si bien es cierto que todas las obsesiones son hechos mentales, no todas las compulsiones son conductas motoras manifiestas. Muchos pacientes tienen compulsiones encubiertas o mentales con las mismas características que las compulsiones abiertas. Las compulsiones encubiertas también reciben el nombre de rituales cognitivos o compulsiones cognitivas Lentitud obsesiva primaria. Este subtipo fue identificado por Rachman en 1974 y se manifiesta en un pequeño número de pacientes, preferentemente hombres; consiste en llevar a cabo algunas actividades de forma extraordinariamente lenta y pausada mientras que otras se realizan de forma normal. Todo el ensayo mental implicado en llevar a cabo la conducta no es vivenciado por el sujeto como algo molesto, intrusivo y el paciente no se resiste a esta lentitud compulsiva. Este subtipo aparece al inicio de la vida adulta, tiene un curso crónico, suele dar lugar a un gran nivel de incapacidad y el paciente suele estar socialmente aislado. Clasificación del grupo de Foa A partir del trabajo de Foa y su grupo sobre los trastornos de ansiedad, Kozack y sus

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¿Qué diferencia hay entre psicólogo y psiquiatra?

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Uno de los aspectos más difíciles que se presentan a la hora de encontrar a un terapeuta o médico es saber dónde buscarlo. Un buen punto de partida es, en este sentido, el médico de familia, que probablemente conozca a psiquiatras, psicólogos y clínicas de la zona especializados en el tratamiento de la ansiedad. También cabe la posibilidad de llamar a los hospitales y clínicas cercanas para ver si tienen programas y ofrecen TCC (Terapia Cognitivo Conductual) o medicación para el tratamiento de la ansiedad social. Internet también es una fuente de información sobre las alternativas de tratamiento con que cuenta en las proximidades de su lugar de residencia. Otra forma de encontrar ayuda es conectar con una organización nacional que se ocupe de los problemas relacionados con la ansiedad o la TCC. La Anxiety Disorders Association of America, por ejemplo, proporciona información sobre opciones de tratamiento y grupos de autoayuda en los Estados Unidos y Canadá. La Association for Behavior and Cognitive Therapies es una organización profesional que también proporciona información sobre profesionales que tratan problemas relacionados con la ansiedad. No tema a la hora de decidir el profesional con el que trabajar, formular las preguntas que considere oportunas. Conviene, antes de comprometerse, aclarar las siguientes cuestiones: El tipo de tratamiento ofrecido. Si, por ejemplo, está interesado en un tratamiento psicológico, debe enterarse de si la persona tiene experiencia en proporcionar TCC para la ansiedad social y de desempeño. El número de sesiones habitualmente recomendadas para tratar este problema sabiendo que, sin realizar una evaluación completa, esa estimación suele ser muy imprecisa. Lo más habitual es que basten entre diez y veinte sesiones. La duración de las sesiones. Aunque lo más habitual sean sesiones de una hora, a veces son necesarios, para llevar a cabo las sesiones de exposición, periodos más largos. La frecuencia de las sesiones. Lo más habitual, en este sentido, son las sesiones semanales. El precio por sesión y el sistema de pago preferido ¿es flexible el precio? La ubicación y el entorno ¿Se lleva a cabo el tratamiento en una consulta privada? ¿en un hospital? ¿en una clínica universitaria? ¿en una clínica comunitaria? ¿en un centro de investigación? La accesibilidad del tratamiento grupal versus el tratamiento individual de la ansiedad social. Ambos enfoques probablemente funcionen ¿Quién proporciona el tratamiento? ¿un psicólogo? ¿un psiquiatra? ¿un estudiante de psicología o un residente de psiquiatría? ¿Qué experiencia tiene la persona? ¿Dónde se ha formado? ¿es adecuadamente supervisado, en el caso de tratarse de un estudiante? ¿Qué experiencia tiene su supervisor? ¿Podría concertar, si la necesitara, una visita con el supervisor? Tipos de profesionales Si está interesado en recibir una terapia psicológica, como la TCC, su terapeuta puede ser un psicólogo, un médico, un trabajador social o un profesional procedente de una amplia variedad de sustratos. Conviene recordar que, independientemente de su formación, la mayoría de los clínicos no tienen gran experiencia en el uso de la TCC para el tratamiento de los trastornos relacionados con la ansiedad. Mucho más interesante que la titulación de la persona, es su familiaridad con el tratamiento de la ansiedad social utilizando los tratamientos cognitivos basados en la exposición. Y aunque esto sea mucho más fácil de encontrar en el caso de los psicólogos, también hay que decir que la formación en terapia cognitivo conductual está llegando cada vez más a otros profesionales. Psicólogos. Los psicólogos especializados en los trastornos psicológicos suelen ser doctores en psicología clínica. La formación de un psicólogo suele incluir una diplomatura universitaria de cuatro años, seguida de cinco a ocho años adicionales. En algunos lugares, los practicantes con un master suelen considerarse también psicólogos mientras que, en otros, los clínicos con un máster se denominan de otro modo (como, por ejemplo, psicólogo asociado, psicoterapeuta, psicometría, etc.) Psiquiatra. Un psiquiatra es un médico que, después de haber completado cuatro años de estudios en la facultad de medicina, se ha especializado en el tratamiento de los problemas de la salud mental. Habitualmente, esta especialidad incluye una residencia de cinco años y puede incluir también un entrenamiento adicional. Aunque los psiquiatras son más proclives que otros profesionales a ver y tratar la ansiedad desde una perspectiva biológica, sus programas de enseñanza cada vez tienen más en cuenta la formación en TCC. Las ventajas de ser tratado por un psiquiatra, en lugar de otro tipo de profesional, incluyen la posibilidad de obtener medicación además de otras formas de terapia y de ser evaluado por un médico especialmente cualificado en reconocer las condiciones médicas que puedan estar contribuyendo al problema. Trabajador social. Los trabajadores sociales están entrenados para enfrentarse a problemas muy diversos, como ayudar a las personas a relacionarse mejor, resolver sus problemas personales y familiares y aprender a gestionar más adecuadamente las vicisitudes de la vida cotidiana. También pueden ayudar a enfrentarse mejor al estrés de un alojamiento inadecuado, el paro, la falta de habilidades sociales, los problemas económicos, la enfermedad o la incapacidad grave, el abuso de sustancias, el embarazo no deseado, etc. La mayoría de los trabajadores sociales se especializan y algunos acaban proporcionando psicoterapia en la práctica privada, un hospital o centro especializado. Aunque la TCC se halla habitualmente incluida en los programas de formación de los trabajadores sociales, los hay que, concluida su formación, siguen cursos de entrenamiento especializado en TCC. Otras profesiones. Son muchos los profesionales que pueden formarse para proporcionar TCC u otras formas de psicoterapia. Entre ellos cabe destacar a los médicos de familia, las enfermeras, los terapeutas ocupacionales, los sacerdotes u otros líderes religiosos e incluso los psicoterapeutas sin titulación formal en un campo relacionado con la salud mental. Es más importante saber si el profesional en cuestión tiene experiencia, que, si se trata de una enfermera, un médico de familia, un psicólogo, un psiquiatra, un terapeuta ocupacional, un trabajador social o un estudiante de uno de estos campos. ¿Cuánto tiempo requiere el tratamiento? El tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad social y de desempeño suele requerir entre diez y veinte sesiones.

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¿Cómo tratar a una persona con trastorno explosivo intermitente?

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Los arrebatos agresivos impulsivos (o basados en la ira) del trastorno explosivo intermitente presentan un inicio rápido y típicamente un escaso o nulo período prodrómico. Los arrebatos suelen durar menos de 30 minutos y se producen frecuentemente como respuesta a una pequeña provocación por parte de un amigo íntimo o una persona cercana. Los individuos con trastorno explosivo intermitente a menudo presentan episodios menos graves de agresión verbal o física que no provocan daños, destrucción ni prejuicios (Criterio A1) entre los episodios disruptivos/agresivos más graves (Criterio A2). El criterio A1 define que los arrebatos agresivos frecuentes (es decir, dos veces por semana, de media en un periodo de 3 meses) están caracterizados por berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas, o agresiones sin dañar bienes ni herir a animales u otros individuos. El criterio A2 define que los arrebatos agresivos impulsivos poco frecuentes se caracterizan por dañar o destruir objetos a pesar de su valor tangible o por agredir/golpear o realizar cualquier acción que cause daño físico a un animal o a otro individuo. Pese a la naturaleza de los arrebatos agresivos impulsivos, la característica principal del trastorno explosivo intermitente es la falta de control del comportamiento agresivo impulsivo en respuesta a una provocación experimentada subjetivamente que no produciría normalmente un arrebato agresivo (Criterio B). Los arrebatos agresivos son generalmente impulsivos o basados en la ira, más que premeditados o instrumentales (Criterio C), y se asocian con un significativo malestar o deterioro en el funcionamiento psicosocial (Criterio D). El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente no debería darse en individuos más jóvenes de 6 años o de un nivel de desarrollo equivalente (Criterio E), ni en individuos cuyos arrebatos de agresividad se expliquen mejor por otros trastornos mentales (Criterio F). El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente no debería realizarse en los individuos con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo ni en aquellas personas cuyos arrebatos de agresividad impulsivos sean atribuibles a otras afecciones médicas o a los efectos fisiológicos de una sustancia (Criterio F). Además, los niños de edades comprendidas entre los 6 y 18 años no deberían recibir este diagnóstico cuando los arrebatos de agresividad impulsiva se producen en el contexto de un trastorno de adaptación (Criterio F). Características asociadas que apoyan el diagnóstico Los trastornos del estado de ánimo (unipolares), los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de sustancias se asocian con el trastorno explosivo intermitente a pesar de que el inicio de dichos trastornos es típicamente más tardío que el del trastorno explosivo intermitente. Prevalencia Los datos de prevalencia-año del trastorno explosivo intermitente en Estados Unidos son de aproximadamente del 2,7% (definición restrictiva). El trastorno explosivo intermitente es más prevalente en las personas más jóvenes (p.ej., menores de 35-40 años) que en los individuos de más edad (mayores de 50 años) y en los individuos con estudios de secundaria o inferiores. Desarrollo y curso El inicio del comportamiento agresivo impulsivo, problemático y recurrente es más frecuente en la infancia tardía o la adolescencia y raramente se da por primera vez después de los 40 años. Las principales características del trastorno explosivo intermitente son típicamente persistentes y continúan durante muchos años. El curso del trastorno puede ser episódico, con períodos recurrentes de arrebatos agresivos impulsivos. El trastorno explosivo intermitente parece seguir un curso crónico y persistente durante muchos años. También parece ser bastante frecuente más allá de la presencia o ausencia del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) o de los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta. Factores de riesgo y pronóstico Ambientales. Los individuos con antecedentes de trauma emocional y físico durante las dos primeras décadas de vida tienen un mayor riesgo de presentar el trastorno explosivo intermitente. Genéticos y fisiológicos. Los familiares de primer grado de los individuos con trastorno explosivo intermitente tienen un mayor riesgo de presentar dicho trastorno explosivo intermitente y los estudios de gemelos han demostrado una influencia genética sustancial en la agresión impulsiva. Existen estudios que proporcionan apoyo neurobiológico a la presencia de anormalidades serotoninérgicas, globalmente y a nivel cerebral, específicamente en áreas del sistema límbico y el córtex orbitofrontal de los individuos con trastorno explosivo intermitente. La respuesta de la amígdala a los estímulos visuales de la ira durante la resonancia magnética funcional es mayor en los individuos con trastorno explosivo intermitente que en las personas sanas. Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura La menor prevalencia del trastorno explosivo intermitente en algunas regiones (Asia, Oriente Medio) o países (Rumanía, Nigeria), en comparación con Estados Unidos, sugiere que o no se ha obtenido la información pertinente sobre los comportamientos agresivos impulsivos, problemáticos y recurrentes al preguntar por ellos, o que es menos probable su presencia debido a factores culturales. Aspectos diagnósticos relacionados con el género En algunos estudios, la prevalencia del trastorno explosivo intermitente es mayor en los hombres que en las mujeres (odds ratio = 1,4-2,3); otros estudios no han encontrado diferencias de género. Consecuencias funcionales del trastorno explosivo intermitente A menudo se producen problemas sociales (ej. pérdida de amigos y familiares, inestabilidad matrimonial), laborales (ej. degradación de categoría laboral, pérdida del empleo), económicos (ej. debido al valor de los objetos destruidos) y legales (ej. acciones civiles como resultado del comportamiento agresivo contra personas o propiedades; cargos penales por agresión) a consecuencia del trastorno explosivo intermitente. Diagnóstico diferencial No debería realizarse el diagnóstico del trastorno explosivo intermitente cuando los criterios A1 y A2 se cumplen solamente durante un episodio de otro trastorno mental (ej. trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno psicótico), ni cuando los arrebatos impulsivos son atribuibles a otras afecciones médicas o a los efectos fisiológicos de una sustancia o medicación. Este diagnóstico tampoco debería realizarse particularmente en los niños y adolescentes en edades comprendidas entre los 6-18 años cuando los arrebatos agresivos impulsivos se producen en el contexto de un trastorno de adaptación. Otros ejemplos en los que los arrebatos agresivos impulsivos, problemáticos y recurrentes pueden o no diagnosticarse como trastorno explosivo intermitente son los siguientes: Trastorno de desregulación disruptiva del

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