Agorafobia

¿Qué pasos seguir después de un test conductual para tratar la agorafobia?

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El Test de Evitación Conductual (TEC) más ampliamente utilizado es uno en que el sujeto intenta ascender a través de una jerarquía de situaciones crecientemente temerarias y que requiere un mayor contacto íntimo con el objeto temido. Por ejemplo, se le puede requerir al sujeto que permanezca a una cierta distancia de una serpiente, después que permanezca al lado de un tanque que contenga la serpiente, después que toque a una serpiente llevando un guante grueso en la mano y a través de varios pasos intermedios, acabar con la serpiente encima de él. Es posible elaborar un escalonamiento Guttman, de la jerarquía de situaciones de manera que todos los sujetos que consigan realizar un ítem determinado de la jerarquía pueda también conseguir todos los ítems más fáciles. De esta manera, es posible registrar el número de ítems realizados antes y después del tratamiento y obtener una medida directa de la conducta fóbica. Además, las medidas del estado subjetivo del sujeto y de la activación fisiológica pueden ser realizadas durante el trascurso del test conductual de manera que los componentes de la ansiedad puedan ser medidos antes y después del tratamiento y puedan así evaluarse los cambios. La mayoría de los mayores grupos de investigación que investigan sobre la agorafobia han intentado usar alguna forma de test conductual, pero no se ha elaborado hasta la fecha ningún método que sea plenamente satisfactorio. Los miedos de los agorafóbicos no caen dentro de una dimensión universal que sea trasladable a un escalonamiento tiempo Guttman. Los pacientes temen diferentes cosas e incluso si temen un grupo común de situaciones, pueden no coincidir en el ordenamiento de tales situaciones en función del miedo que puedan provocarles. Además, las situaciones que los agorafóbicos temen son complejas y no pueden ser controladas fácilmente, de manera que el examen de tales miedos supone una pérdida de tiempo y una fuente de error. Se han intentado diferentes abordajes, Emmelkamp y sus colaboradores basaron su medida conductual en el tiempo que los pacientes se mantenían alejados de un lugar seguro. Ellos pedían al paciente que se mantuviera fuera de su casa o del hospital tanto tiempo como les fuera posible sintiéndose tranquilos y sin tensión. Este tiempo era considerado como una medida de miedo. La medida ha probado ser sensible a los efectos del tratamiento en los estudios que este grupo ha llevado a cabo. Sin embargo, la medida tiene al menos dos desventajas: la primera es que el tiempo invertido fuera de casa no es lo esencial en el caso de la agorafobia, tan solo está relacionado con el problema del paciente. En general, cuanto más tiempo estén los pacientes fuera de casa, con más probabilidad se puede esperar que se hayan alejado de ella y con más probabilidad pueden haberse enfrentado a situaciones difíciles y temerarias. Sin embargo, esto no tiene por qué ser siempre así. La segunda desventaja en esta forma de examen es que el paciente sea enseñado a permanecer en el exterior hasta que empiece a sentirse incomodo o tenso y tenga que volver al sitio seguro rápidamente. Estas instrucciones son simples. Es muy probable que muchos pacientes se sientan tensos e incómodos durante gran parte del tiempo y por lo tanto tiendan a sentirse así antes de que abandonen su casa para realizar el test conductual. Por lo tanto, los pacientes deben tomar la decisión de forma inevitable sobre el nivel de tensión o incomodidad que es aceptable para ellos mismos y para el terapeuta. No se trata simplemente de la presencia o ausencia de tensión. Tal valoración puede sin duda verse fácilmente alterada por las características implícitas en la situación, y por esta razón, cualquier cambio observado después del tratamiento podría reflejar no tan solo reducciones en la evitación fóbica sino también alteraciones en la valoración que realice el paciente respecto a lo que está preparado para tolerar antes de que él califique sus sensaciones como tensión. Los autores de este libro obtuvieron una jerarquía de situaciones fóbicas de cada paciente. Esta jerarquía intentaba representar la total variedad de situaciones fóbicas desde las más fáciles hasta las más difíciles y luego fueron utilizadas como la base de un test conductual individual. La jerarquía fue elaborada pidiendo primero a cada paciente que describiera dos situaciones en una de las cuales se sintiese totalmente relajado mientras que la otra debe ser la situación más difícil que él/ella pudiera imaginar. Después se le pedía al paciente que elaborara un intervalo entre estas dos situaciones y describiera una tercera situación que ocupara la posición central dentro de la dimensión de miedo. Después él/ella proporcionaría dos situaciones centrales entre el límite superior e inferior de la mitad de la dimensión original, y así hasta que se elaborara una jerarquía de 15 ítems. Después el paciente debía confirmar que los 15 ítems elaborados de tal manera estuvieran distribuidos en un orden de dificultad ascendente y que ningún aspecto significativo de su miedo hubiera sido omitido. Si alguno se hubiera omitido, se intentaría sustituir uno de los ítems existentes por otro de la fobia. También se intentó asegurar que antes de que comenzase el tratamiento, el paciente pudieses llevar a cabo tres o cuatro ítems de la jerarquía, dejando así espacio para una deterioración significativa o por el contrario una mejora. Esta jerarquía fue utilizada después como base para un test conductual real en las situaciones descritas por el paciente. Jerarquía del test conductual de un agorafóbico Estar en casa con los niños y hacer los quehaceres domésticos Caminar hasta la tienda más próxima a fin de comprar algo en un momento tranquilo del día y retroceder Coger el autobús solo, recorrer tres paradas y volver andando a casa Ir sola en el autobús hasta el centro de una ciudad y volver en autobús Caminar hasta la tienda más próxima a fin de comprar algo en un momento concurrido del día y tener que hacer cola para apagar Ir sola en el autobús hasta el centro, comprar sola durante

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¿Cuáles son las principales causas de la conducta antisocial en los jóvenes y adultos?

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Los factores de riesgo más importantes son los que predisponen al niño a la conducta antisocial y a continuar esta conducta en la vida adulta. No se ha abordado el modo cómo operan estos factores ni si están relacionados casualmente con la conducta antisocial. A partir del estudio de los factores de riesgo aparecen dos cuestiones relacionadas pero también distinguibles. ¿Hasta qué punto la conducta antisocial está influenciada por factores genéticos, ambientales o combinados? Muchos factores que sitúan al niño en riesgo de conducta antisocial pudieran ser debidos a influencias hereditarias y/o ambientales. Por ejemplo, la conducta antisocial de los padres puede conducir a una conducta antisocial en el niño a través de la acción directa de un factor hereditario o a través del modelamiento, unas prácticas de educación infantil defectuosa o la combinación de ambos hechos. Es necesario identificar el mecanismo específico a través del que ocurre la conducta antisocial. Aunque se demuestre que unas influencias genéticas o ambientales juegan un determinado papel en la conducta antisocial, esto no resuelve claramente cómo esas influencias conducen a conductas antisociales especificas. Por ejemplo, la disciplina paterna dura e inconsistente se asocia con la conducta antisocial, pero ¿a través de qué proceso? La investigación ha abordado cada uno de ambos interrogantes en grados variables. Influencias genético/ambientales El estudio de los factores hereditarios en la conducta antisocial ha conducido a una investigación fascinante que analiza tanto las influencias genéticas como las ambientales. Pueden citarse varias líneas de pruebas en apoyo del papel de los factores genéticos. Los estudios de gemelos se usan frecuentemente para demostrar el papel de las influencias genéticas, puesto que los gemelos monozigóticos son mucho más similares genéticamente que los gemelos dizigóticos. Si hay un factor genético expresado en un gemelo monozigótico, puede esperarse que la probabilidad de que esto ocurra en el otro gemelo sea más alta que si ocurre el mismo fenómeno en gemelos dizigóticos. Y los estudios con gemelos han demostrado, efectivamente, una mayor concordancia de criminalidad y conducta antisocial entre los gemelos monozigóticos que entre los gemelos dizigóticos. Atribuir estas diferencias de concordancia a factores genéticos supone que los ambientes de los diferentes tipos de hermanos están igualados. Sin embargo, los factores ambientales pueden ser más similares para los gemelos monozigóticos que para los dizigóticos. Esta mayor similaridad puede ser el resultado del modo como los padres reaccionan y favorecen las similaridades de los gemelos idénticos y ciertamente del simple hecho de que los gemelos monozigóticos sean del mismo sexo, mientras que los gemelos dizigóticos a menudo no lo sean. Los estudios de niños adoptados separan mejor las influencias genéticas y ambientales puesto que el niño a menudo es separado de sus padres biológicos al nacer. Varios estudios de adopción han demostrado que la conducta antisocial y la criminalidad en la descendencia son mayores cuando los parientes biológicos han manifestado esta conducta que cuando no lo han hecho. Los estudios de adopción también han confirmado la influencia de factores ambientales tales como unas condiciones adversas en el hogar, conflicto conyugal, disfunción psiquiátrica, la exposición discontinua o interrumpida al cuidado materno antes de ser situado en el emplazamiento adoptivo final y la edad en la que el niño fue adoptado. En estudios de niños adoptados, Cadoret y Cain encuentran que ser alcohólico uno de los padres biológicos, sufrir unas condiciones de vida adversas en el hogar adoptivo y tener unos cuidados maternos discontinuos predicen conducta antisocial en los adolescentes varones. Sin embargo, en los adolescentes en el que uno de los padres biológicos sea antisocial o mentalmente retrasado. Mecanismos a través de los que operan los factores genéticos y/o ambientales Varios estudios han intentado identificar los factores biológicos que distinguen los individuos con conducta antisocial. Estos factores, si se identificaran podrían sugerir ciertas condiciones que se transmiten genéticamente. En su día se propuso y difundió el criterio de que la conducta violenta podría ser explicada por anormalidades cromosomáticas Muchos estudios de conducta antisocial se han centrado en las diferencias bioquímicas. En una pequeña muestra de adultos agresivos con trastorno de personalidad se asoció el metabolismo alterado de la serotonina bajo con la conducta agresiva y suicida. Otros investigadores han identificado unos niveles superiores de testosterona plasmática entre los delincuentes violentos en comparación con controles normales. Además, en los sujetos normales la testosterona plasmática está positivamente correlacionada con la baja tolerancia a la frustración y con auto informes de agresión verbal y física, especialmente en respuesta a la provocación y la amenaza. Se han evaluado otros factores biológicos como posibles agentes causales. Por ejemplo, Mednick sugirió que los patrones heredados de activación del sistema nervioso vegetativo podrían influir en el grado en que las personas antisociales dejan de aprender a inhibir la conducta antisocial  a través  de una reducción del miedo y una activación reducida. En general, los mecanismos que puedan estar implicados en la conducta antisocial han recibido una escasa atención empírica. Hay obstáculos obvios para la teoría y la investigación de esta área. No es probable que una sola teoría explique la aparición de toda la gama de conductas calificadas de antisociales. Puede ser necesario considerar esta extensa área desde el punto de vista de los subtipos de conducta, los individuos y los ambientes, de manera que puedan desarrollarse y comprobarse mini teorías. Es probable que puedan identificarse unos procesos circunscritos que conduzcan a patrones específicos de conducta antisocial en ciertos individuos. (Información extraída de Tratamiento de la conducta antisocial en la infancia y la adolescencia / Alan E. Kazdin ; traducción de Xavier Corbera ; revisión de la versión castellana, Josep Toro, 1988)

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¿Cuáles son las características más comunes de los niños con conductas antisociales?

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Los actos específicos que pueden mostrar los niños remitidos para tratamiento pueden concebirse como síntomas individuales o como conductas “diana”. De todos modos, es probable que las conductas antisociales ocurran juntas y que formen un síndrome (o constelación de síntomas). La conducta antisocial como síndrome puede incluir varios síntomas centrales tales como peleas, holgazanería, robos y arrebatos, destrucción de la propiedad de uno mismo o de los demás, provocar o amenazar a los demás y escaparse de casa entre otros. La enumeración de tantos síntomas en el síndrome de conducta antisocial suscita el interrogante de si es significativo delimitar un área tan grande de funcionamiento. La respuesta es al mismo tiempo sí y no. Es significativo delimitar una clase amplia de conductas antisocial porque la presencia de tal conducta está relacionada con numerosas cosas. Además, por inclusiva que parezca ser la clase, pueden darse otros numerosos síntomas tales como afecto triste, quejas somáticas, falta de comunicación y ansiedad, pero no parecen formar parte del síntoma. Hay otros síntomas y características de funcionamiento que también es probable que ocurran. Habría que debatir si deberían formar parte del síndrome de conducta antisocial. En efecto, si estas características asociadas correlacionan más fiablemente y con una mayor magnitud de lo que lo hacen algunas otras conductas, podría considerarse que son centrales para el síndrome. Entre los síntomas alternativos los relacionados con la hiperactividad han sido identificados muy frecuentemente. Incluyen el exceso de conducta motora, la inquietud, la impulsividad, la falta de atención y conducta antisocial ha hecho de su delimitación y evacuación diagnóstica el tema de considerables investigaciones. Se han identificado como problemas de los jóvenes antisociales otras varias conductas tales como alardear, alborotar y acusar a los demás. Muchas de ellas parecen ser formas leves de conducta alborotadora si se comparan con los actos agresivos, en vandalismo, el robo u otras conductas mas graves que incluyan daño a otras personas o a la propiedad, o que violen normas sociales importantes. Los niños y adolescentes con conducta antisocial tienden a sufrir anomalías en varias aéreas distintas de las que se usan para definir la conducta antisocial. Estas características son clínicamente relevantes porque la remisión para el tratamiento se basa tanto en la presencia de determinadas conductas como en el impacto de las mismas sobre otras áreas de la vida del individuo. Un hallazgo persistente es que los niños antisociales sufren deficiencias académicas tal como se refleja en niveles de rendimiento, cursos y áreas de habilidades específicas, especialmente la lectura. Las malas relaciones con los compañeros tienden a correlacionar con la conducta antisocial. Éstos son rechazados y muestran escasas habilidades sociales. Probablemente puede interferir que las relaciones con adultos, menos estudiadas, son tensas porque los maestros y padres quienes remiten a la consulta a esos niños por sus conductas antisociales. Secuencia y progresión de las conductas antisociales Es razonable asumir que se da una continuidad de la conducta antisocial a lo largo del desarrollo. Estas conductas aparecen en formas leves, quizá evolucionadas en intensidad y forma, y continúa durante tal proceso. Robins (1978) demostró que la conducta antisocial en la vida adulta raramente surge de novo. Los adultos sociópatas han tenido una historia de conducta antisocial de jóvenes. El hecho de que la conducta antisocial se halle relacionada a través de distintos periodos de la infancia y la vida adulta confirma su continuidad e implica una serie de pasos intermedios. La continuidad puede ser obvia en la infancia puesto que muchas conductas tales como mentir, robar y destruir aparecen formando parte del desarrollo normal. Estas conductas pueden ser menos extremas que las finalmente observadas en niños identificados como antisociales. En efecto, la aparición de estas conductas, su continuación y correlatos pueden determinar si un niño es percibido como clínicamente alterado. Las conductas antisociales leves o poco intensas pueden ser un eslabón inicial de una progresión a una conducta antisocial clínicamente significativa. Es importante reconocer que los factores que colocan a los niños en situaciones de riesgo no solo incluyen los signos precoces de la conducta antisocial sino también muchos otros. Robinson y Wish llevaron a cabo un estudio haciendo el seguimiento de individuos negros normales desde la escuela elemental hasta más allá de los 30 años. Se usaron los archivos escolares y de la policía, así como entrevistas directas para identificar la aparición y los precursores de las conductas irregulares en el curso del desarrollo. Los resultados identificaron la probabilidad de que algunas conductas antisociales ocurrieran antes que otras. También se analizó la secuencia de las conductas identificando qué comportamientos problemáticos era probable que fueran precedidos por otros específicos. (Información extraída de Tratamiento de la conducta antisocial en la infancia y la adolescencia / Alan E. Kazdin ; traducción de Xavier Corbera ; revisión de la versión castellana, Josep Toro, 1988)

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¿Sabes si sufres de agorafobia?

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La característica esencial de la agorafobia es un marcado o intenso miedo o ansiedad provocados por la exposición real o anticipatoria a una amplia gama de situaciones (Criterio A). El diagnóstico requiere ser corroborado por los síntomas que se producen en al menos dos de las cinco situaciones siguientes: 1) el uso de medios de transporte público; 2) encontrarse en espacios abiertos, tales como estacionamientos, plazas); 3) estar en espacios cerrados, tales como tiendas, teatros, cines; 4) estar de pie haciendo cola o encontrarse en una multitud; 5) estar fuera de casa solo. Los ejemplos para cada situación no son exclusivos; se pueden temer otras situaciones. Al experimentar el miedo y la ansiedad desencadenados por tales situaciones, los individuos suelen experimentar pensamientos de que algo terrible podrá suceder (Criterio B). Los individuos con frecuencia creen que podría ser difícil escapar de este tipo de situaciones (p.ej., “no se puede salir de aquí”) o que sería difícil disponer de ayuda en el momento en que se presentaran síntomas similares a la angustia u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p.ej., “no hay nadie que me ayude”). “Los síntomas similares al pánico” se refieren a cualquiera de los trece síntomas incluidos en los criterios del ataque de pánico, tales como mareas, desmayos o miedo a morir. Otros síntomas incapacitantes o embarazosos podrían ser los vómitos y los síntomas inflamatorios del intestino, así como, en las personas mayores, el miedo a caerse, o en los niños una sensación de desorientación y de encontrarse perdidos. La cantidad de miedo experimentado puede variar con la proximidad a la situación temida puede ocurrir en anticipación o en presencia de la situación agorafóbica. Además, el miedo o ansiedad pueden tomar la forma de un ataque de pánico de síntomas limitados o completos (esto es un ataque de pánico esperado). El miedo o la ansiedad se evocan casi cada vez que el individuo entra en contacto con la situación temida (Criterio C). Por lo tanto, una persona que desarrolla ansiedad y solo de vez en cuando se produce una situación agorafóbica (ej., desarrolla ansiedad cuando hace cola en solo una de cada cinco ocasiones) no sería diagnosticada de agorafobia. El individuo evita activamente la situación o, si no puede o decide no evitarla, la situación provoca un miedo o una ansiedad intensa (Criterio D). La evitación activa significa que el individuo se comporta de una manera intencionada para prevenir o minimizar el contacto con las situaciones de agorafobia. La naturaleza de la evitación puede ser comportamental (ej., cambiar las rutinas diarias, la elección de un trabajo cercano para evitar el uso del transporte público, encargar las compras a domicilio para evitar entrar en las tiendas y los supermercados) o cognitiva (ej., usar la distracción para superar las situaciones de agorafobia). La evitación puede llegar a ser tan grave que la persona se quede completamente confinada en casa. A menudo, la persona se encuentra en mejores condiciones para hacer frente a la situación temida si va acompañada de alguien, como un amigo o profesional de la salud. El miedo, la ansiedad y la evitación deben ser desproporcionados para el peligro que realmente suponen las situaciones de agorafobia y para el contexto sociocultural (Criterio E). Es importante, por varias razones, diferenciar los temores agorafóbicos clínicamente significativos de los temores razonables (ej., salir de casa durante una fuerte tormenta) o de las situaciones que se consideren peligrosas (ej., caminar por un aparcamiento o usar el transporte público en un área de alta criminalidad). En primer lugar, la evasión puede ser difícil de juzgar a través de la cultura y el contexto sociocultural (ej., en ciertas partes del mundo, es socioculturalmente aceptable que las mujeres musulmanas ortodoxas, eviten salir de casa solas y esta evitación no se consideraría indicativa de agorafobia). En segundo lugar, los adultos mayores son propensos a juzgar sus miedos como desproporcionados con respecto al riesgo real. En tercer lugar, las personas con agorafobia tienden a sobrestimar el peligro de los síntomas similares al pánico u otros síntomas corporales. La agorafobia se debe diagnosticar solo si el miedo, la ansiedad o la evitación persiste (Criterio F) y si causa un malestar significativo o un deterioro en las áreas sociales u ocupacionales, o en otras áreas importantes del funcionamiento (Criterio G). La duración de “típicamente 6 meses o más” pretende excluir a las personas con problemas transitorios de corta duración. Sin embargo, el criterio de duración se debería utilizar como guía general, permitiendo un cierto grado de flexibilidad. En sus formas más severas, la agorafobia puede motivar que los individuos se queden totalmente confinados en casa, que no puedan salir de su hogar y que dependan de los demás para los servicios o la asistencia e incluso para las necesidades básicas. Son frecuentes la desmoralización y los síntomas depresivos, así como el abuso de alcohol y los medicamentos sedantes y los intentos indebidos de automedicación. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

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